雙源CT血管成像對成人冠狀動脈瘺的診斷價值

張娣，武新英，徐輝，張婭梅，王同興，謝光輝，周文珍，殷信道

南京醫科大學附屬南京醫院（南京市第一醫院）影像科，江蘇 南京 210006

雙源CT血管成像對成人冠狀動脈瘺的診斷價值

張娣，武新英，徐輝，張婭梅，王同興，謝光輝，周文珍，殷信道

南京醫科大學附屬南京醫院（南京市第一醫院）影像科，江蘇 南京 210006

目的評價雙源CT血管成像（DSCTA）對成人冠狀動脈瘺（CAF）的診斷價值。方法選取本院2011年11月～2015年7月間收治的16648例行冠狀動脈DSCTA的受檢者作為研究對象，通過容積再現（VR）、多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、曲面重組（CPR）等方法對其圖像進行后處理，分析CAF的起源、走行及引流部位。結果16648例患者中，共診斷CAF44例，其中右心系統瘺41例，左心系統瘺3例；單瘺口43例，多瘺口1例；單一血管供血32例，多個血管供血12例。結論冠狀動脈雙源CT血管成像簡單、安全、無創，可作為CAF診斷的首選方法。

雙源CT血管成像；冠狀動脈瘺；冠狀動脈CT造影

0 前言

冠狀動脈瘺（Coronary Artery Fistula，CAF）是指一支或多支冠狀動脈與心腔或心臟外大血管之間的異常通道，是一種少見的心血管畸形，以往報道在人群中的發病率約0.002%，占先天性心臟病的0.2%～0.4%，常規心臟冠狀動脈造影（Coronary Angiography，CAG）及CT動脈血管成像（CT Angiography，CTA）對該病的檢出率約0.19%～1.0%[1-3]。CAG一直是該病診斷的“金標準”，隨著CT技術的發展，CT在冠狀動脈疾病及先天性心臟病診斷中的應用越來越廣，其診斷優勢也逐步得到臨床認可。本研究回顧性分析了44例冠狀動脈瘺患者的雙源CT血管成像（DSCTA）的圖像特征，旨在評價DSCTA對成人冠狀動脈瘺（CAF）的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年11月～2015年7月間16648例因確診、懷疑冠狀動脈疾病（CAD）或健康體檢在本院行冠狀動脈雙源CT血管成像的患者資料，共發現冠狀動脈瘺44例，其中男26例，女18例；年齡23～92歲，平均58.9歲。患者均簽署增強掃描知情同意書，因患者均因確診、懷疑CAD或體檢行CT檢查，因此大部分患者缺乏超聲及CAG的診斷資料，故本研究未對3種不同的檢查方法進行比較。

1.2 儀器與方法

使用西門子雙源128層CT掃描系統（Somatom Defnition Flash CT；Siemens Medical Systems，Erlangen，Germany）。掃描前詳細告知患者檢查步驟，緩解部分患者緊張、焦慮情緒，然后接入儀器自帶的心電監測系統，觀察每個患者靜息狀態下的心電圖，如發現頻發室性期前收縮，便中止檢查。訓練患者呼吸，囑咐患者配合屏氣，常規舌下含服硝酸甘油 0.5 mg，既往有硝酸甘油過敏者除外；選擇手背或肘正中靜脈穿刺靜脈留置針（18～20 G），使用雙筒高壓注射器（MedRadInc，Indianola，US），注射速率3.0～6.0 mL/s（根據病人心率、體重、掃描時間等因素進行調整[4]），先注射生理鹽水20 mL，以測試靜脈通道是否通暢。

隨后，囑患者取仰臥位，腳先進，增強造影劑選用非離子造影劑優維顯（Schering Ultravist，Iopromide，370 mgI/mL，Bayer Healthcare，Germany）或威視派克（Visipaque，320 mgI/ mL，GE Healthcare AS），腎功能不全患者使用威視派克，造影劑注射完后隨即用50 mL生理鹽水以相同的速率沖洗靜脈通道；團注追蹤自動觸發掃描軟件（Bolus tracking）。

接著，于肺動脈干水平預監測掃描層面，將感興趣區（Region of Interest，ROI）放置于升主動脈，面積大約為1 cm2，盡量選擇遠離上腔靜脈一側，掃描觸發CT閾值：80 HU延遲5 s掃描；采用前瞻式或回顧性心電門控以及實時動態劑量曝光調節（CARE Dose4D），掃描時間：0.25～15.3 s；掃描方向：從頭到腳；掃描參數：有效管電流時間乘積350～410 mAs（根據病人體型調整），管電壓100～120 kV，Pitch值0.2～0.42（儀器根據病人的心率自動調整），機架旋轉時間0.28 s/轉，有效重建層厚0.75 mm，重建層間距0.5 mm，重疊層厚0.25 mm。

1.3 圖像處理與重建

CT掃描系統自帶軟件自動重建出最佳收縮期（Best Systole，BS）和最佳舒張期（Best Diastole，BD）的圖像，選擇圖像較為清晰的時相進行重建，一般對于心率較快的患者選用BS圖像，對于心率較慢的患者選用BD圖像。將所有重建后不同時相的圖像直接傳至后處理工作站（Syngo Multimodality Workstation，Siemens，Erlangen，Germany），使用西門子公司商用冠脈專業分析軟件（Circulation，Siemens，Erlangen，Germany）對軸位原始圖像進行二維或三維重建。二維重建方法包括多平面曲面重建（CPR）和血管相重建（Angioview）；三維重建方法包括最大密度投影重建（MIP）、容積再現重建（VR）。所有圖像由兩個心血管放射科醫生采用雙盲法評價，評估變異血管的開口、走行，最后取得一致意見。

2 結果

16648例受檢者中共發現冠狀動脈瘺44例，檢出率約0.26%，其中右心系統瘺41例，左心系統瘺3例；單瘺口43例，多瘺口1例；單一血管供血32例，多個血管供血12例（圖1）。33例瘺血管或其形成的側支血管迂曲走行于肺動脈主干表面，形成明顯強化的血管團，靠近瘺口處管腔呈局限性瘤樣擴張，后以窄束血流匯入肺動脈主干內，其中19例可于肺動脈表面瘺口處見到典型“射血征”。右冠狀動脈與心腔之間的冠狀動脈瘺一般瘺口比較大，可見冠狀動脈瘤樣擴張、冠狀動脈瘤形成，部分可見瘤壁鈣化。

圖1冠狀動脈瘺DSCTA影像

3 討論

冠狀動脈瘺最早由Krause于1865年報道，以往報道CAF發病率約0.19%～1.0%，分為先天性與獲得性兩類，先天性CAF是由于胚胎發育時期某些原因致心肌局部區域發育停止，造成心肌竇狀隙及心臟的動靜脈或心臟之間的網狀交通殘留，血液由冠狀動脈經瘺管分流到有關心腔和血管而形成的心血管畸形；獲得性CAF是由于外傷、手術等原因導致冠狀動脈與心腔及其他血管的異常交通形成所致[4]。目前CAF的分型還沒有統一，絕大多數按照瘺管開口位置進行分型。根據血流動力學可分為兩大類，即動靜脈瘺（與右心系統交通）和體循環內瘺（與左心系統交通）；根據瘺管的開口部位分為兩大類，即冠狀動脈-血管瘺（與冠狀靜脈、肺動脈和上腔靜脈交通）和冠狀動脈-心腔瘺（與左右心房、心室交通）；按瘺口引流的位置分型為：I型引流入右心房，Ⅱ型引流入右心室，Ⅲ型引流入肺動脈，Ⅳ型引流入左心房，Ⅴ型引流入左心室[1,4]。本組中冠狀動脈-右心房瘺2例，冠狀動脈-右心室瘺2例，冠狀動脈-左心室瘺2例，冠狀動脈-肺動脈瘺35例，冠狀動脈-支氣管動脈瘺1例，另外還有右冠狀動脈-右心房瘺、肺動脈瘺各1例。本組病例結果與以往以CAG為診斷手段的報道不相符，以往以CAG為診斷手段的報道中以冠狀動脈-右心系統瘺最常見[5-6]，筆者分析產生這種差異的原因是：冠狀動脈造影是二維圖像不能顯示冠狀動脈與周圍結構的解剖關系，造影圖像也易受體位及組織重疊的影響，而且若冠狀動脈瘺口分流量比較小或瘺口兩端壓力相差不大則瘺管顯影不清容易導致漏診。

CAF的臨床癥狀包括聽診雜音、胸痛、心悸、呼吸困難、心律失常、心絞痛、肺動脈高壓、心力衰竭、猝死等，主要取決于左向右分流的程度。研究表明，未經治療的冠狀動脈瘺患者多在20～30歲左右出現臨床癥狀和并發癥，包括心肌梗死（3%～11%）、細菌性心內膜炎（5%～20%）、動脈瘤（19%～26%）等[4-7]。本組病例中有42例患者有不同程度胸痛、心悸、呼吸困難等表現，其中31例（31/42）患者冠狀動脈有不同程度斑塊形成，其臨床癥狀很有可能與冠狀動脈硬化有關，但也有11例患者無冠狀動脈硬化的證據，這些患者的癥狀是由于CAF導致的心肌缺血引起。其余患者無明顯臨床癥狀，屬常規體檢偶然發現。

近年來越來越多的研究傾向于冠狀動脈-支氣管動脈瘺為繼發性CAF，該病可能是由于肺動脈血供不足、肺實質病變、支氣管擴張或者長期慢性肺炎導致冠狀動脈與支氣管動脈之間的潛在吻合開通所致[6,8-9]。本組中有1例患者為左回旋支-支氣管動脈瘺，合并有支氣管擴張。但仍需大樣本研究去證實冠狀動脈-支氣管動脈瘺與肺動脈血供不足以及肺實質病變的關系。

CAF自然愈合率極低，目前認為即使無臨床癥狀，也應早期診斷、擇期根治。對于合并動脈瘤者，因瘤體壓迫和有血栓脫落的危險，應盡早手術；對于分流量很小、血液循環病理生理變化不大或高齡者，可隨訪觀察[10]。本組病例中，有12例患者進行了治療，其中3例行外科結扎，5例行介入封堵，4例因瘺口過大或遠端血管迂曲導管難以通過而后改為外科結扎。介入手術及外科手術所見CAF的起源血管、引流血管及瘺口均與CT所見相同。其余患者因年齡過大或者分流量較小未行治療，僅保守觀察隨訪。

4 結論

冠狀動脈瘺的臨床表現、心電圖、胸片均缺乏特異性，心臟彩超雖能對部分瘺口明顯、分流量大的冠狀動脈瘺做出診斷，但仍然存在敏感性低、漏診多的缺陷[11]。CAG可以顯示冠狀動脈的走行與走向、異常引流血管走行甚至瘺口大小與瘺口近心端的冠狀動脈分布情況，但屬有創檢查，加之對操作技術和造影設備要求較高，故臨床應用受到一定限制[3,7,12]。而雙源CT血管成像可同時利用兩套X線源成像，高達75 ms的時間分辨力可使圖像受心率影響小、偽影少，放射輻射可以降低到1 mSv以下[12-13]，具有無創、檢查一次完成、無需多次注射對比劑等優點，且不受體位、視野的限制，可以任意角度重組，可清晰顯示瘺支動脈的起源、全程形態、瘺口大小及部位、有無動脈瘤形成以及合并異常，如血栓或心包積液、鈣化、室壁瘤等；同時可顯示冠狀動脈硬化性改變，其VR三維成像對鄰近大血管、心腔的空間定位更為立體、直觀，可為治療方案的制定提供參考，具有良好的臨床價值。

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Effectiveness of Application of Dual-source Computed Tomography Angiography in Diagnosis of Coronary Artery Fistulas in Adults

ZHANG Di, WU Xin-ying, XU Hui, ZHANG Ya-mei, WANG Tong-xing, XIE Guang-hui, ZHOU Wen-zhen, YIN Xin-dao
Department of Imaging, Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University (Nanjing First Hospital), Nanjing Jiangsu 210006, China

ObjectiveTo study the effectiveness of application of dual-source computed tomography angiography (DSCTA) in the diagnosis of coronary artery fistula (CAF) in adults.MethodsDSCTA images of 16648 patients who had been treated in the hospital from November 2011 to July 2015 were analyzed retrospectively. The DSCTA source imaging data were post-processing reconstructed by volume rendering (VR), multiple planar reformation (MPR), maximum intensity projection (MIP) and curved planar reformation (CPR). The origin, course and the site of CAF were analyzed.ResultsAmong the 16648 patients, 44 patients were diagnosed with CAFs by DSCTA, including 41 patients with right cardiac chamber fistulas and 3 with left cardiac chamber fistulas. Among the 44 patients, 32 patients had one traceable fstula and the remaining 12 patients were shown to have two or three fstula vessels.ConclusionCoronary CTA demonstrates itself as a useful, noninvasive and easy-to-operate imaging modality and should be taken as a frst choice for the detection of CAF.

dual source computed tomography angiography; coronary artery fstula; coronary computed tomography angiography

R445.4

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.06.016

1674-1633(2016)06-0070-03

2015-11-15

2015-11-24

殷信道，主任醫師。

通訊作者郵箱：y.163yy@163.com