循證醫(yī)學在內分泌代謝臨床教學中的意義與應用

摘 要: 本文介紹了循證醫(yī)學的概念，分析了循證醫(yī)學在內分泌代謝研究生教學中的應用和意義，并探討了如何在臨床教學中建立循證醫(yī)學的教學模式，從而實現(xiàn)人才培養(yǎng)的可持續(xù)發(fā)展。

關鍵詞: 循證醫(yī)學 內分泌代謝病教學 研究生教學

循證醫(yī)學(Evidence-based Medicine)是指遵循科學依據(jù)的醫(yī)學。隨著近年來循證醫(yī)學的逐漸發(fā)展，臨床醫(yī)學模式正進行著從經(jīng)驗醫(yī)學向循證醫(yī)學的轉化，其作為一種新的醫(yī)學思維模式已經(jīng)被越來越多的醫(yī)學工作者接受，并運用到臨床各科工醫(yī)療和教學工作中。

1.循證醫(yī)學的概念

循證醫(yī)學的創(chuàng)始人David Sackett教授于1997年定義循證醫(yī)學為:明智、慎重、準確應用當前所能獲得的最佳研究證據(jù)，結合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，并考慮患者的價值和愿望，制訂出每個患者的最佳治療方案[1]。其核心思想是在醫(yī)療決策中，將最佳研究證據(jù)、個人臨床經(jīng)驗和患者的意愿三者相結合。最佳研究證據(jù)是循證醫(yī)學的核心問題。新的研究證據(jù)往往糾正陳舊的結論，并代之以更準確和真實的結論，而且隨著臨床醫(yī)學的不斷發(fā)展，不斷用更新的、更可靠的證據(jù)代替以往的證據(jù)。循證醫(yī)學的理論方法主要是通過文獻檢索方式或互聯(lián)網(wǎng)(包括Medlline、Embace和Cochrance協(xié)作網(wǎng)等)搜索等途徑收集信息、資料，用有高可信度的臨床隨機試驗(Randomized clinical trail，RCT)、雙盲試驗、交叉對照試驗等的結果作為評價對象，采用薈萃分析、RCT系統(tǒng)評價等評價對象進行系統(tǒng)、定量分析[2]。可見循證醫(yī)學是不同于傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學教育模式的一個新式高效的終身和主動的臨床醫(yī)學教育模式。

2.循證醫(yī)學在內分泌代謝科臨床教學中的應用和意義

2.1傳統(tǒng)醫(yī)學教育對現(xiàn)代內分泌代謝病教學的負面影響。

有限的衛(wèi)生資源和無限的需求之間的沖突使醫(yī)學工作者面臨著巨大的挑戰(zhàn)，尤其在知識爆炸的信息時代。傳統(tǒng)醫(yī)學教學模式醫(yī)學和教育環(huán)境大大限制了醫(yī)生的專業(yè)技能發(fā)展和臨床經(jīng)驗的累積。其表現(xiàn)在:臨床與教學脫節(jié)，導致學生理論強、實踐弱;缺乏專業(yè)的教材，學生只能依靠自身的努力和悟性獲取技能和經(jīng)驗;學生獲取臨床經(jīng)驗的渠道窄，臨床實踐時間短，獨立診療的機會幾乎為零;臨床帶教老師的水平良莠不齊，等等[3]。

2.2循證醫(yī)學在內分泌代謝科臨床醫(yī)學教學中的優(yōu)勢和意義。

目前在內分泌代謝尤其是在糖尿病的領域，循證醫(yī)學已經(jīng)發(fā)揮了重要的作用，最具里程碑式意義的循證醫(yī)學研究為上世紀后20年內設計和完成的糖尿病控制和并發(fā)癥研究(DCCT)，英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)，以及熊本研究(Kumamoto Study)。這三大研究均向世人展示了降低血糖可以減少糖尿病相關的微血管并發(fā)癥，為從此以糖化血紅蛋白(HBA1c)水平為標準的糖尿病強化治療提供了循證醫(yī)學的證據(jù)。目前臨床教學中所采用的如糖尿病診斷標準中的血糖切點值，糖尿病血糖控制目標，與糖尿病并存的血壓、血脂等控制目標的確定全部來自于循證醫(yī)學的結果。而且國內外各種醫(yī)學組織的臨床指南，如國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)、美國糖尿病協(xié)會(ADA)，以及中國糖尿病防治指南都是建立在循證醫(yī)學證據(jù)的基礎之上，并且其內容在不斷依靠新的證據(jù)完善、修正。又如我們通過大量的循證醫(yī)學研究確定了代謝綜合癥的各個風險因子，為如何早期控制心血管并發(fā)癥提供了依據(jù)。我們通過了解和學習這些指南所依據(jù)的循證醫(yī)學研究設計和方法，可以使研究生在充分理解這些循證醫(yī)學的背景下，掌握臨床流行病學和統(tǒng)計學的科研思維和方法，為以后的臨床工作打下堅實的基礎。

3.如何在內分泌代謝科教學教學中建立循證醫(yī)學教學模式

3.1加強帶教老師循證醫(yī)學的培訓。

具有優(yōu)良素質的師資隊伍是將循證醫(yī)學帶入臨床教學不可缺少的前提。以往經(jīng)驗教學的局限性導致很多臨床教學的知識內容和方法陳舊，一些教師難以適應現(xiàn)代教學的任務，所以我們有必要對臨床帶教老師進行循證醫(yī)學系統(tǒng)的培訓，使他們具備以下幾方面的能力:①高度的教學責任感;②扎實的醫(yī)學理論基礎和專業(yè)技能，豐富的臨床經(jīng)驗，表達準確，操作規(guī)范;③一定的流行病學和統(tǒng)計學基礎、文獻檢索能力，善于歸納、分析和總結;④較強的組織管理能力;⑤高尚的醫(yī)德、敏銳的傾聽技巧和廣博的社會知識，一定的倫理和法律知識[4]。

3.2開設循證醫(yī)學教育課程的意義。

循證醫(yī)學教育是循證醫(yī)學在普及中向醫(yī)學教育領域發(fā)展而形成的，其核心是將最佳的外部證據(jù)與教師(帶教醫(yī)生)個人的專業(yè)技能和學習者的選擇相結合應用于醫(yī)學教育[5]。醫(yī)學研究生教育是我國最高層次的教育，其決定著我國醫(yī)學人才梯隊的建立和鞏固。將循證醫(yī)學引入內分泌代謝研究生教學的意義在于實現(xiàn)了“以教師為主導，以學生為主體”的教學觀念。世界上首先開展醫(yī)師循證醫(yī)學教育的是麥克瑪斯特大學，我國華西醫(yī)科大學在國內率先成立了循證醫(yī)學中心，將循證醫(yī)學引入教學。為了滿足內分泌代謝的研究生臨床教學的需要，我們應該盡快開設循證醫(yī)學的課程，培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學后備人才，指引他們主動地在工作學習中運用循證醫(yī)學的理論和方

法，提高獨立解決的能力，并培養(yǎng)他們不斷自我學習、自主教育的能力。

3.3適應新的教學模式，改進教學方法和教學環(huán)境。

首先，臨床醫(yī)學研究生必須掌握基本理論方法:①以解決臨床問題為出發(fā)點，提出一套在臨床實踐中存在的問題;②檢索現(xiàn)有最好的證據(jù);③評價和綜合分析所得證據(jù)的真實性和臨床重要性;④應用證據(jù)結合臨床專業(yè)知識和病人的選擇，指導醫(yī)療決策;⑤評價實踐后的效果和效率。例如通過已有的循證醫(yī)學證據(jù)，我們知道了控制血糖對于減少糖尿病微血管并發(fā)癥是有利的，而對于高血糖與糖尿病大血管病變的關系，以及血糖干預對大血管病變的影響懸而未決。為此，人們又設計了一系列臨床實驗解決該疑問。最具代表性的三大臨床試驗是ADVANCE、ACCORD、VADT的研究。結果表明三大研究中血糖控制目標均未達標，但其他心血管風險因素包括血壓、血脂等均得到良好的控制，而最終未能發(fā)現(xiàn)嚴格控制血糖并沒有降低大血管并發(fā)癥的風險，為此帶給人們新的思考，為何與最初的設想相差甚遠呢?是研究設計的缺陷、入組人群差異、體重的增加，還是降糖速度和力度過強?所以我們要進一步地分析和評價以指導下一步的研究設計。

其次，根據(jù)理論臨床醫(yī)學研究生進行系統(tǒng)的訓練[5]:①分析病人的病史、體征及檢查結果，提出存在的問題;②利用圖書館和網(wǎng)絡資源，收集最新證據(jù);③評價資料的臨床價值，提出解決方案;④帶教老師進行點評和小結，提出最佳解決方案。采用方式可以是小講座，教學查房、病例討論等。通過這些方法，研究生不僅能掌握循證醫(yī)學的基本知識，而且能培養(yǎng)協(xié)作能力、文字和語言表達能力及創(chuàng)新思維能力。

最后，內分泌代謝的廣大醫(yī)生和專家學者應當支持循證醫(yī)學的教學，利用先進的網(wǎng)絡資源進行本學科的醫(yī)學資源共享，盡快建立本專業(yè)的最佳醫(yī)學證據(jù)的數(shù)據(jù)庫，使臨床醫(yī)生和研究生可以盡快地查閱到他們所需要的證據(jù)，為他們提供最佳的學習和實踐的環(huán)境。

總之，循證醫(yī)學是21世紀的臨床醫(yī)學實踐的新模式，我們應該盡快地將其引入到內分泌代謝研究生教學工作中來，使未來的高層次的醫(yī)學人才早日具有扎實的醫(yī)學理能力，同時具有良好的科研思維能力和實踐能力，實現(xiàn)醫(yī)學人才培養(yǎng)的可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻:

[1]Sackett DL，Rosenberg WM，Gray JA，et al.Evdence-based medicine:whatit is and what it isn’t[J].BMJ，1996，(13)，312:71.

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[3]陳虹.循證醫(yī)學教育理論在臨床教學醫(yī)院的應用研究[J].重慶醫(yī)學，2007，(16):23.

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[5]王錦帆，季曉輝，馬艷等.循證醫(yī)學教育的實踐探索[J].中國高等醫(yī)學教育，2003，(2):48.