PICC在白血病患者使用中出現的護理問題與對策

臨床上很多白血病患者由于難以忍受化療帶來的不良反應而放棄治療，因此在化療過程中，盡量減輕藥物不良反應對身體造成的影響，為患者提供傷害盡量少得措施是臨床醫生的目標。經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)因為植入途徑可靠、留置時間較長顯著降低了因化療藥物引起靜脈炎的發生率。但應該注意的是PICC置管過程及留置期間可能出現多種并發癥，如果處理不當會縮短導管的使用時間，嚴重的甚至危及患者生命。2006年3月～2010年5月收治留置PICC的白血病患者84例，對發生相關的并發癥的護理體會總結如下。

資料與方法

一般資料：本組患者84例，男46例，女38例，年齡9～68歲，均為白血病患者，留置時間14～356天。PICC導管為三項瓣膜，CL2000型可來福接頭，固定導管敷料為3M透明貼膜。

方法：由PICC專職護士操作，操作前觀察患者一般狀況，做好準備工作。選擇左或右肘部靜脈，多選貴要靜脈，嚴格按操作流程進行穿刺置管，置管成功后以無菌貼膜覆蓋穿刺點，多層無菌紗布將可來福接頭包裹，送患者進行X線行胸部正位片檢查。確認導管頭端在上腔靜脈內才可以給予患者化療藥物。

穿刺過程中出現的問題、原因及護理

導管異位：本組發生置管異位3例，其中1例為肘正中靜脈，2例為頭靜脈。PICC穿刺首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈、頭靜脈［1］，其中肘正中靜脈和頭靜脈置管異位發生率高。導致置管異位的原因與置管技術有關，PICC置管欠熟練的護士，在選擇穿刺部位時習慣于粗而表淺的頭靜脈，送管速度過快使導管在血管內打圈、反折，導致導管異位；既往手術史或外傷史、先天血管畸形可導致導管異位；體位與臥位不當，可導致導管異位至頸靜脈。發生導管異位后可以在嚴格無菌操作下在X線直視下改變體位，將導管末端送至上腔靜脈內。

心律失常：本組患者在穿刺過程中有1例出現心律失常。置管成功后患者出現心慌、口角麻木的反應。患者穿刺部位為左側貴要靜脈，穿刺前測量留置長度為48cm。立即拍X線片示導管插入右心房，將導管往外拔出3cm，患者不適癥狀消失。由此推斷，本例患者出現心律失常是有由于導管尖端位置過深，進入右心房，刺激上腔靜脈叢造成。預防措施為置管時準確測量導管植入的長度，應注意不同靜脈的行程不一致，貴要靜脈的行程要比頭靜脈短［2］，對心臟病疾患的老年人，置管時注意要盡量短做到寧短勿長［3］。測量過程中參考患者的身高及臂長。置管成功后必須行X線檢查證實導管末端在上腔靜脈方可給藥。

穿刺后相關問題的原因分析和護理

穿刺部位滲血：為臨床常見的并發癥，發生的原因為穿刺不當或創傷性穿刺、選擇血管不當，有出血傾向者、穿刺部位活動過度，穿刺后壓迫方法不正確，或壓迫時間短，造成穿刺點局部出現少量滲血，多發生在穿刺后24～48小時。本組患者有8例出現嚴重滲血，持續3～5天，1例穿刺時血小板低至20×109/L，8例患者均使用沙袋壓迫止血，止血效果不佳。穿刺后長時間的滲血會造成患者心理負擔，因此要及時止血。可以通過縮小壓迫的面積，及早持續壓迫達到良好的止血效果。對于嚴重的凝血功能障礙患者，可將凝血酶粉夾入2cm×3cm的無菌紗布兩層之間，外敷在穿刺點上方，并用無菌貼膜固定，再行加壓包扎，48小時換藥。本方法可以達到止血的效果，但應注意及時對患者進行術后指導，避免穿刺后48小時內反復更換敷料，影響愈合。

靜脈炎：本組發生靜脈炎5例。主要原因有化學因素、機械因素和細菌因素。常由穿刺技術不熟練、穿刺后肢體過度活動造成。預防措施為加強操作熟練度，避免反復送管，提高穿刺成功率；置管后前5天，每天給予局部溫濕敷3～4次。每次20分鐘［2］。筆者采用仙人掌拔刺后搗碎和白醋外敷，效果良好。本組未出現因機械性靜脈炎拔出導管的病例。

皮膚過敏反應：本組患者有3例發生過敏反應，主要表現為患者皮膚對固定貼膜或碘消毒劑的過敏樣改變，如皮膚發紅、瘙癢，嚴重者出現水皰甚至破潰。可以使用無菌生理鹽水棉球擦拭過敏處皮膚，對穿刺點處使用安爾碘消毒液消毒，周邊皮膚涂擦尤卓爾軟膏，無菌紗布覆蓋，每日換藥1次，2周后癥狀消失。

導管堵塞：本組患者有1例發生導管堵塞致拔管，由于輸注靜脈高滲溶液后沖管不及時導致，因此，在日常維護中應注意，每次輸注高滲溶液前后均給予生理鹽水10ml正壓沖管，每次沖管時均不要抽回血。選擇正壓輸液接頭。導管堵塞后可行原位換管，但原位換管可誘發靜脈血栓和靜脈炎。并可經穿刺點發生逆行感染，臨床上可酌情考慮。

導管脫出：本組發生導管托出1例。主要原因為穿刺肢體活動過度；敷料潮濕松動固定不牢導致導管脫出。每次換藥時盡量將導管完全固定在敷料下，如有潮濕松動及時更換，囑患者盡量不要過度活動穿刺側肢體，以免導管脫出。

討論

PICC的應用極大的方便了白血病患者的治療，減輕了反復穿刺給患者造成的痛苦，正確的維護和及時的發現處理并發癥會延長導管的使用壽命，而且減少了PICC相關性嚴重感染、出血等出現的幾率。白血病患者需要反復住院化療，因此做好出院帶管者的健康指導尤為重要，囑患者必須每周到醫院維護導管一次；切勿用帶管手臂提取重物，做大幅度動作，避免出現導管脫出，滲血現象；洗澡時，用保鮮膜包裹好帶管側手臂，避免進水，發生感染，如發現有進水現象，立即到醫院更換貼膜，保證穿刺點無菌、干燥；如發現穿刺點處出現，紅、腫、熱、痛等不適現象，需馬上就診。

參考文獻

1周日蓮，胡峰霞，楊建美，等.PICC置入在上腔靜脈內留置期間管頭移位原因分析及對策［J］.山東醫藥，2007，47(25):102-103.

2李于凡，崔其亮，陳麗萍，等.新生兒外周穿刺中心靜脈置管術的插管注意事項［J］.現代護理，2003，9(4):304.

3陳建霞，劉春嬌.腹部手術病人采用PICC置管的臨床應用及護理［J］.現代護理，2002，8(3):238.