腎毒藥物大排查

近期，一項(xiàng)針對(duì)1200例急性腎衰竭患者的調(diào)查顯示，高達(dá)28.9%的急性腎功能衰竭是由于服用帶有腎毒性的藥物所導(dǎo)致的。也就是說(shuō)，僅僅因?yàn)橛盟幉簧鳎麄冎械暮芏嗳司椭荒芙K生依靠透析來(lái)維持生命!

由此我們不得不問(wèn):哪些藥物具有腎毒性?怎樣使用藥物可以避免毒害腎臟?

腎臟是人體重要的排泄器官，絕大多數(shù)藥物最終都是通過(guò)腎臟以尿液的形式排出體外。在排泄過(guò)程中，經(jīng)過(guò)腎臟的濃縮，水溶性藥物(或其代謝產(chǎn)物)在尿液濃度可達(dá)血漿濃度的100倍。如果這種藥物具有腎毒性，其對(duì)腎臟的傷害可想而之。

下面，我們就對(duì)常用藥物進(jìn)行一次排查，看看哪些藥物可能傷害腎臟。

1抗生素類藥物

(1)氨基糖苷類抗生素。其毒性作用是引起腎小管變性壞死，腎毒性強(qiáng)度依次為:新霉素>慶大霉素>卡那霉素及丁胺卡那霉素>妥布霉素>鏈霉素。臨床上以慶大霉素腎中毒最為常見。用藥時(shí)間越長(zhǎng)，腎毒性越大。

(2)青霉素類和頭孢類抗生素。青霉素類可引起過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎，以甲氧西林及氨芐西林最為常見。大劑量青霉素G、羧芐西林等常可影響腎小管對(duì)鉀的重吸收，導(dǎo)致低鉀血癥。第一代頭孢菌素都有不同程度的腎毒性，尤其是頭孢噻啶(先鋒Ⅱ)，而頭孢氨芐及頭孢拉啶等腎毒性則不明顯。頭孢唑啉(先鋒霉素Ⅴ)、第三代頭孢菌素(如頭孢噻肟、頭孢哌酮)腎毒性輕。

青霉素和頭孢類抗生素引起的腎損害大多是可逆的，立即停藥，大多數(shù)患者腎功能可恢復(fù)。

(3)四環(huán)素。本身沒有腎毒性，但可使血清尿素氮濃度增高，對(duì)本身已有腎功能減退者會(huì)加重病情。另外，過(guò)期或變質(zhì)四環(huán)素的代謝產(chǎn)物有直接腎毒性。地美環(huán)素可引起腎性尿崩癥和急性腎功能衰竭。多西環(huán)素則一般不會(huì)引起氮質(zhì)血癥。

(4)兩性霉素B。容易引起氮質(zhì)血癥、腎小管壞死。其腎毒性與使用劑量有關(guān)，老人及血容量減少者更易發(fā)生腎損害。

(5)利福平。利福平過(guò)敏可引起急性間質(zhì)性腎炎。大多發(fā)生于間斷用藥的患者，某些患者還可伴發(fā)肝損害、血小板減少及血管內(nèi)溶血等。

(6)磺胺藥。容易引起梗阻性腎病、過(guò)敏性血管炎、間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征。

2感冒藥及解熱鎮(zhèn)痛藥

抗感冒藥品種繁多，臨床上常用的有百服寧、白加黑、康必得、康泰克、泰諾、感冒通、感康等數(shù)十種。這類藥物大多以解熱鎮(zhèn)痛藥、抗過(guò)敏藥為主要成分。若同時(shí)服用兩種或多種感冒藥，很容易引起藥物性腎損害。

解熱鎮(zhèn)痛藥引起的腎損害臨床表現(xiàn)多樣，較早出現(xiàn)的是尿濃縮功能減退，出現(xiàn)夜尿頻多。還有的可以長(zhǎng)期無(wú)癥狀而直至發(fā)生腎功能衰竭。

3降壓藥

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)是臨床常用的一類降壓藥，因其具有良好的降壓作用而廣受應(yīng)用，另外它還有減少蛋白尿的作用。但有報(bào)道稱，第一代的ACEI(巰甲丙脯酸)可引起急性可逆性腎功能衰竭、急性間質(zhì)性腎炎、慢性腎衰竭可逆性加重、血鉀升高等。新的ACEI不良反應(yīng)雖然明顯減少，但對(duì)于血肌酐已超過(guò)265umol/L(微摩爾/升)的慢性腎功能衰竭患者，一般不主張使用此類降壓藥物，以防止腎功能的進(jìn)一步減退或出現(xiàn)高血鉀。

4降糖藥

二甲雙胍不需要經(jīng)過(guò)肝臟代謝，直接以原形從腎臟排泄，腎功能正常的糖尿病患者在常規(guī)劑量范圍內(nèi)服用，一般不會(huì)引起腎損害。但當(dāng)腎功能不全時(shí)，容易發(fā)生二甲雙胍和乳酸的蓄積，增加酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。因此，長(zhǎng)期服藥期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)腎功能。當(dāng)血肌酐大于133umol/L時(shí)，一般不再服用二甲雙胍。

此外，磺脲類(如優(yōu)降糖、達(dá)美康、糖適平等)、α糖苷酶抑制劑(如拜唐蘋)、胰島素增敏劑(如文迪雅)和餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑(如諾和龍)，只要腎功能正常，這些口服降糖藥在常規(guī)劑量范圍內(nèi)是安全的。如輕度腎功能減退，則磺脲類(糖適平除外)也不再使用。如腎功能已有明顯損害則宜改用胰島素制劑。

5調(diào)脂藥

他汀類藥物可引起橫紋肌溶解癥和急性腎功能衰竭(肌溶解可引起肌紅蛋白阻塞和損傷腎小管，間接導(dǎo)致腎損害)。目前臨床上所使用的他汀類藥物引發(fā)嚴(yán)重肌病的概率差不多，單獨(dú)應(yīng)用阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀，橫紋肌溶解癥的發(fā)生概率和風(fēng)險(xiǎn)都很小。水溶性的普伐他汀發(fā)生肌溶解概率幾乎為零。貝特類調(diào)脂藥引起的最主要不良反應(yīng)也是橫紋肌溶解癥和急性腎功衰竭。因此這兩類藥聯(lián)合使用會(huì)致肌損害的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。因此，腎功衰竭患者禁用貝特類藥物，他汀類藥物也須謹(jǐn)慎。

編輯/張宇 zhangyu@jtyy.com

慢性病老人——

藥物性腎損害的高危人群

通常來(lái)說(shuō)，劑量過(guò)大、療程過(guò)長(zhǎng)是用藥后出現(xiàn)腎臟損害最主要的原因。因此，在服用以上藥物時(shí)，首要原則就是堅(jiān)持合理用藥，切忌濫用藥物。同時(shí)，盡量避免兩種或兩種以上腎毒性藥物的聯(lián)用，對(duì)高危人群還要根據(jù)腎功能狀態(tài)調(diào)整用藥劑量和用藥療程。

調(diào)查顯示，患有糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病的老年人是藥物性腎損害的高危人群。老年人由于腎單位數(shù)量逐漸減少，并常有腎動(dòng)脈硬化，腎小球和腎小管功能均減退，其藥物腎毒性的發(fā)生率比年輕人高許多倍。以下幾類人應(yīng)特別警惕藥物的不良反應(yīng):

(1)有藥物過(guò)敏史或過(guò)敏體質(zhì)者，易引起變態(tài)反應(yīng)腎病。

(2)慢性腎臟病、糖尿病及原有腎功能損害者，藥物易在體內(nèi)蓄積，半衰期明顯延長(zhǎng)，甚至可達(dá)數(shù)十倍。

(3)處于低血容量狀態(tài)的患者，如休克、脫水、大量利尿等，血液中和腎臟內(nèi)藥物濃度顯著增高。

(4)原有低白蛋白血癥者，此時(shí)藥物與血漿蛋白結(jié)合減少，游離的藥物增多，增加腎小球?yàn)V過(guò)負(fù)擔(dān)。

(5)同時(shí)使用兩種或多種有腎毒性的藥物，如氨基糖苷類(詳見前面氨基糖苷類抗生素部分)和頭孢類抗生素合用，有腎毒性的抗菌藥物與利尿劑合用等，會(huì)增加藥物的腎毒性。此外，抗菌藥物治療劑量過(guò)大、療程過(guò)長(zhǎng)，也是引起腎損害的主要原因。