建立醫療保險預警分析指標，確保基金平穩運行

孫　瑋

摘要：為了進一步加強醫療保險費用的管理，保證參保人員的基本醫療和醫療保險基金的平穩運行，我們必須建立醫療保險預警分析指標。本文從建立醫療保險預警分析指標的意義出發，提出了醫療保險預警分析指標方案，并研究了醫療保險制度進一步完善的措施。

關鍵詞：醫療保險預警分析指標基金

隨著我國現代醫療保險制度的建立與完善，醫療保險管理水平有了提高，人民群眾的醫療需求基本得到了滿足。但是醫療保險基金是否平穩運行問題尚未得到根本的解決，遏制醫療費用支出不合理增長，提高醫療保險基金的使用效率，成為我國現代醫療保險制度發展過程中的重要課題。制定合理、科學的醫療保險預警分析指標可以改善醫療保險基金中存在的風險，再加上實施合理的措施，可以較好的確保醫療保險基金平穩運行。

一、醫療保險預警分析指標內涵，作用及其意義

1、醫療保險預警分析指標內涵

所謂醫療保險預警分析指標是指：充分利用醫療保險信息系統現有的統計分析功能，對參保人員發生的住院、單病種、門診特殊病費用及拒付費用、醫療保險基金人均費用等指標進行重點監控，并采取文字通報、上網等形式定期公布。對各項指標增長較快，問題較多的定點醫療機構我們將采用向主管領導發”預警告知書”的形式，促使定點醫療機構發現問題，查找原因，加強醫療保險費用的管理。

2、基金預警系統作用

基金預警系統具有以下功能：①信息收集。它通過收集與醫療保險基金運營相關的醫療衛生政策、疾病防疫、醫療保險本身的各類財務和基金經營狀況信息，進行分析比較，判斷是否出警。②預知危機。經過對大量信息的分析，當出現可能危害醫療保險財務狀況的關鍵因素時，財務預警系統能預先發出警告，提醒管理者早作準備或采取對策，避免潛在的風險演變成現實的損失，起到未雨綢繆、防患于未然的作用。③控制危機。當基金發生潛在的危機時，預警系統還能及時尋找導致基金狀況惡化的根源，使管理者有的放矢，對癥下藥，制定有效的措施，阻止基金管理狀況的進一步惡化。

3、建立醫療保險預警分析指標的意義

在認真總結多年來基金運行管理經驗、借鑒財務預警系統對現金、流動監測和控制規律的方法、掌握基金流量運行的基礎上。制定各項醫療基金財務預警分析制度指標參數對照表。分管領導直接負責醫療保險基金財務預警預報。細致尋找內生和外生警源，監測并預報警度，總結出有規律的基金預警預報框架，可以對醫療保險基金財務預警預報工作實行統一領導調控，確保了醫療保險基金的安全平穩運行。

醫保中心稽核股對醫保中心各股室提供的相關材料進行匯總分析，編寫各險種基金財務分析報告，為已經出險的險種提出預警預報，準確迅速地掌握可能出現的不安全動向，確定符合醫保中心總體安全要求的防范標準和參數，及時提出合理化意見和建議，并把措施的執行效果進行反饋。控制醫療保險基金運作中的不安全苗頭。通過這種預測、預警和預報手段，醫保中心可以及時采取預防性監測措施，提出預警分析進行糾正，避免和預防醫療保險基金在運作過程中，因基金運作存在的內外因素而導致的醫療保險基金運行失控或出險，以達到未雨綢繆、防患于未然的效果，確保醫療保險基金處于健康、平穩、安全、良性的運行狀態。

二、醫療保險預警分析指標方案

1、預警基金結余率。減少醫療風險

以如皋市為例，統籌基金結余率03年到07年分別為；52％，25％，19％。35％，11％。雖然統籌基金總的收入支出情況不容樂觀，但從近三年結余率指標分析，我市醫療保險統籌基金的平均結余率保持在20％左右，總體上基本實現了“收支平衡。略有節余”的宗旨。基金的運行相對平穩。

2、預警退休人員醫療保險統籌基金

如皋市人口老齡化帶來贍養比的變化，不僅僅是簡單的醫療保險基金籌集能力下降的問題，且由于老年人是醫療消費的主要群體，因此此類人群的持續增長，對醫療保險基金支付能力而言，是十分嚴峻的考驗。醫療保險基金贍養系數(退休人員占在職人員比重)的上升，一方面增加了個人賬戶劃人，減少了統籌基金收入，削弱了基金的共濟能力，另一方面又增加了醫療費用的開支，導致醫療保險基金的隱性債務問題日益顯現，所以退休人員占比的不斷提高，是基金支出持續增長的主要因素。

在醫療保險體系中，退休年齡是通過影響繳費人數、進而影響城鎮醫療保險基金供給的重要因素。按照我國醫療保險改革的目標，醫療保險應該覆蓋城鎮所有勞動者，因此，在就業年齡不變的前提下，退休年齡越晚，醫療保險基金供給就越多，退休人員所占醫療保險基金的比重也就越小。通過分析醫療保險基金收支均衡情況進行預測，并對在醫療保險基金中列支的老年人口醫療保險需求滿足程度進行預測。

3、采用綜合模式思路。預警道德風險

綜合模式認為，基金是一個綜合體，各個財務指標之間存在某種相互聯系，對基金整體的風險影響作用也是不一樣的。這種模式給基金管理一個定量的標準，從總體角度檢查基金財務狀況，有利于不同時期財務狀況的比較。

隨著醫療保險制度改革的深入，醫患雙方的道德風險也逐步顯現。鄉鎮定點醫療機構紛紛改制，醫院出于經濟效益的考慮，引導參保人員不合理就醫的現象存在，或抬高醫療費用，或降低收治標準，或掛床住院，或套改服務項目。有的定點醫院和定點藥店甚至允許參保人員換購非醫保藥品，導致醫療保險基金的不合理支出大大增加。2006年共查處并扣罰違規費用100多萬元，其中，60多萬元為藥品進銷存數量嚴重不符的違規費用，20多萬元為空刷卡、虛設費用、虛開票據、套取、騙取醫保基金的違規費用。針對以上現象，采取綜合模式思路，檢查基金狀況，可以確保醫療基金平穩發展。

三，完善基金預警系統應作的工作

1、建立和完善醫療保險制度和政策

完善醫療保險立法，盡快制定全國統一的、具有明確法律制裁措施的醫療保險法，以法律的形式規范。約束企、事業單位的醫療保險征繳行為，對欠繳、拒繳醫療保險費的單位追究其法律責任。進一步強化征繳和稽查工作，建立健全醫療保險基金的征繳機制，提高基金的支付能力，確保基金平穩運行。

2、加大信息化建設力度

財務預警系統必須以大量的信息為基礎，如果這些信息都靠人工采集，那就需要安排很多人員去做這件事，無形中增加很多行政成本。目前，“金保工程”正在勞動保障系統上線運行，我認為只要在這種信息管理系統中增加預警預報信息統計功能就能實現。即使這樣也要安排專人去管理，適時監控各個警素發生變化的情況，及時上報領導層采取果斷措施解決問題，避免由于警素的變化而產生的一系列不良后果。

4、協調好各子系統之間的關系

基金管理是一個有機的整體，各子系統之間要保持和諧的合作關系。應當考慮不同子系統的數據傳遞和各個子系統對各種數據的不同要求。實現基金數據共享，使各子系統之間的關系變得更加和諧。

5、完善內部控制制度

基金預警系統向內部控制制度提出了更高的要求。良好的內部控制制度應該包括內部管理結構完善、組織建設權責分明、交易處理程序適當、信息記錄真實、披露及時等內容。

6、加強宣傳引導和社會監督

加深全社會對醫療保險制度的認識和理解，廣泛宣傳醫療保險，引導參保人樹立因病施治、合理消費的意識；引導醫保病人根據病情、方便情況合理選擇就診機構。這樣既合理利用衛生資源，擴大基層醫療機構的消費需求，又可控制醫療費。大力推動社區衛生服務的發展，將社區衛生服務機構納入醫療保險的定點機構，并從財稅政策上給予支持，規定參保人員在社區衛生服務機構就診費用的自付比例低于其他類型的醫院。

四、總結

由此可見，有關部門和機構在調查研究的基礎上，運用科學的方法，建立規范的基金收支預警模型，確立醫療保險基金預警線，及時發布醫療保險基金財務預警信息對于醫療保險基金的平穩運行具有重大的作用。