醫保基金，誰的盛宴？

石　破　李旭東

很多藥品或者醫療器械，以極低的成本生產、高回扣打入醫院，醫院借醫生之手，以“治療費”的名義開給病人，最后又大都以醫保基金結算。由經濟利益驅動的這條完整鏈條，正在隱秘并合法地蠶食著醫保基金。

在山西省兒童醫院大門附近的巷子里，住著兒科大夫蘇永泉。這個醫治過萬余名嬰幼兒的優秀郎中，有些苦悶。2003年，國家衛生部批轉函給山西省衛生廳，要求整理和搶救蘇的醫術。但蘇卻因英語考不過，國家不承認他是“醫生”；他的主要手法是按摩，簡便，病人出錢少，不能為科室創收，先后被太原四五家著名醫院“勸退”。

如今，醫保覆蓋面越來越廣，許多人治病可報銷，但蘇永泉這種簡便、廉價、有效，不使用抗生素的治病方式，卻得不到醫保制度的鼓勵。

比如。一個患肺炎的嬰兒，蘇永泉用針灸(每次收10元或20元，看家長意愿)、按摩(每次30元)和麻杏石甘湯(小兒用量少，藥費約需1元左右)就能治好，但醫保不會給患兒報銷醫藥費；假如他到各大醫院去，檢查、治療、藥費花一兩千，只要參保，就會從醫保基金中給予報銷。至于能否治好，醫保單位絕不過問。

這是現行三大醫保體系(城鎮職工醫保，城鎮居民醫保和新農合)的一個共同特性：在定點醫院住院，花錢多就可報銷，花錢越多，醫保報銷越多；實在太多，超過報銷上限也不怕，還可申請大病救助。但如果治同一種病，花錢少，沒住院，用偏方兒就能治好，對不起，醫保不鼓勵，不會給你報一分錢!

“鼓勵浪費”?

“這是現行醫療保險體系中一個巨大的方向性錯誤，它在客觀上起的作用就是鼓勵大治療，鼓勵多花錢，它對多年來的看病貴問題起到的是一種助推作用。一個病人總的醫療費用高了，不管這錢是患者個人出，還是醫保基金支付，醫院的利潤都必然提高啊!”山西省衛生廳中醫管理局局長文淵說。

文認為，這種不講效益的醫保體系，事實上排斥以“簡、便、廉、驗”為特點的中醫藥治療路徑。衛生部公布的2008年報顯示，門診病人人均醫療費用，綜合醫院為131元，而中醫(綜合)醫院為101元；西醫醫院職工人均年業務毛收入達到20萬元，中醫醫院人均只有14萬元。收費過于廉價導致中醫醫院“西化”現象嚴重。國家中醫藥管理局公布的統計數字顯示，2007年，中醫院年中藥銷售只占33％，而在中醫醫院藥品住院收入中，西藥收入是中藥的6倍。“有關政策問題不解決，比如醫保、新農合定點醫院問題，不將中醫醫院納入醫保定點范圍，增加中醫院診療收費項目，中醫院將難以生存下去。”

文淵感慨現行醫保制度帶來更嚴重的危害是造成醫保基金和個人經濟的重大浪費，造成醫療資源的濫用，并給無數患者帶來不必要的痛苦及身體損害，“不論誰花的錢，也沒有人愿意去多住院、多做檢查、多吃藥，那是占便宜嗎?”

那么，醫保是否設計了“花盡可能少的錢，達到盡可能好的健康效果”的支付機制呢?“我們不負責審查，也沒法審查醫療技術路線的適宜性、臨床路徑的適宜性。我們管的，主要是醫院要按照物價局規定收費，費用符合價格規定的，我們即按目錄給予報銷。”山西省醫保管理服務中心主任賀曉云說。該中心負責山西省直單位醫保的結算、審核與支付，并負責宏觀指導全山西省城鎮醫保的管理與使用。

醫保基金是全社會的錢，是公共財產，使用醫保基金難道不應該講求效益，“花最少的錢買更多人的更大健康”?對于這個問題，賀認為這是全國各地醫保機構普遍的難題。醫保管理屬于勞動與社會保障部門，醫療服務管理屬于衛生部門，“簡單說，醫保中心就是單管花錢的，至于這個錢花得到底應該不應該，一種藥該不該開，一種檢查該不該做，一個病患該不該花這么多錢來治，是不是還有更簡便，更有效，痛苦更少的治療途徑，這些都太專業了，醫保部門不能作出判斷，應該由衛生部門管理。”

誘發過度醫療

負責使醫保基金使用效益最大化，避免濫用的責任應該在衛生行政部門嗎?畢竟，醫療專業領域的東西，勞動人事部門也真的不好監管。

但山西省衛生廳醫政處及法規處都表示：醫生或醫院對技術路線、臨床路徑的選擇，衛生行政部門很難做出評判，也沒有任何法律法規依據。一項檢查，到底該做還是不必做?不同治療路線、思維方式和專業水平的醫生，可能做出完全不同的判斷。“患者也許沒事兒，但我懷疑有問題，查查更放心。”如果醫生這么說，誰也不能說他做得不對。這事實上給過度檢查、誘導需求、防御性治療、開大處方等行為提供了掩護的理由。如果不能判斷、定性并獎懲醫院醫療行為的“適宜”或“不適宜”，那么醫保是否該為這樣的醫療埋單，就無從認定。而醫療路線的適宜與否又是客觀存在的，有時對比還很鮮明。

2007年，被10萬中國血友病患者稱為“救命藥”的凝血八因子，接連斷貨，而且是全國范圍的。兩年過去了，這一狀況沒有任何緩解。2008年1月，河南省衛生廳和省藥監局聯合發文，要求全省建立八因子供應綠色通道。鄭州市政府2008年承諾的10件實事中，也表示要完善大病救助制度，將血友病納入救助范圍。目前河南省醫保和鄭州市醫保目錄中均列有八因子。據鄭州市醫保中心負責人介紹，參保血友病人只要住院后，都可以按規定比例報銷。但醫院里只有進口的重組八因子，200單位就要1000多元，它還不在河南省醫保藥品目錄內，一般病人根本承受不了。而且血友病人出血時，只需盡快輸入八因子，根本不需要住院，醫保制度就更管不了了。

哪種方法最安全，見效最快，副作用最小，花錢又最少。哪種方法最好。醫藥治療的適宜路線顯然是存在的。衛生行政部門怎么來選擇并確定“成本低、健康效益好的衛生干預重點及適宜的技術路線”應該是一項重要任務。

然而，醫保這項重要的社會保障措施，目前是一個破碎的“拼圖”狀態，將公民分為“城里人”、“鄉下人”，“國企的人”、“非國企的人”，分為“有工作的人”和“沒工作的人”以及如“保健干部”等特殊公民等等七八個等級，先區別不同人群，再按不同地區，實行不同政策。對“城里人”的醫療保險，現行體制下又被分割為“醫療”和“保障”兩個切塊，分別由兩個行政部門管理，且這兩部門都沒有關于績效的概念：錢花出去了，效果怎么樣?兩個部門都不再過問。

在沒有效益評估的狀態下，用醫保來支付醫療費用，是否會誘發過度醫療，使費用激增?是否會導致“不管該不該花的錢，都要花到報銷線以上”?太原一位衛生經濟學專家說，從理論上講，這個風險是存在的。原因很簡單：城鎮醫保中心是勞動廳的附屬機構，新農合是衛生廳的附屬機構，它們僅是代全社會管理這筆資金，最大責任是讓這些錢“使用合乎規范，不出事”，而沒有動力讓其“發揮最大效益”。而且，每年花出醫保基金越多，政績越大，因此不會管有多少支出

被濫用。從醫院方面講，不管醫藥費由醫保出還是個人出，出得越多他們獲得的利潤就越高，這才是硬道理。那么，既然醫保肯為部分醫療費埋單，醫院當然樂見其多買。患者在專業性極強的醫療領域，沒有判斷能力，也就沒有選擇能力。在“花大伙的錢，治我的病”的心態下，被誘導需求的可能性幾乎是百分之百。因此，醫保基金被濫用很難避免。

記者從權威機構查到這樣兩組數據：2008年，山西省各綜合醫院，平均每個出院病人的住院費用是4633.29元，每人每天平均的住院費用是457.68元。2008年，山西省城鎮職工醫保平均每個出院病人的住院費用是7266元，平均每人享受醫保報銷5108元，報銷率為70.3％。

以療效為中心

10多年來，城鄉醫保通過補助需方的方式，向衛生事業投入巨量資金，這些資金是否被合理使用?巨大投入的成效如何?群眾健康水平是否得到相應提升?迄今為止沒有一個部門算過這個“賬”。在山西省衛生廳，查不到全社會每年發生的“衛生總費用”等關鍵指標，而在疾控管理部門，也沒有反映公民健康水平的完整指標體系，關于人均預期壽命、孕產婦死亡率、重大與高發疾病發病情況等無法系統提供；山西省衛生廳的人員告訴記者，他們那兒只有一個全國第三次“死亡人員死因回顧”的調查結果。

目前，衛生部統一要求全國衛生系統建立“績效評價體系”，包括各省、市、區衛生廳與下級各醫療衛生單位建立“直報網”，但因為體制隔膜、口徑不一等，某些數據無法收集。有了完善的績效評估體系，即可對“投入一效益”進行評價，也就可以對醫保基金的使用效率進行評價，從而進行調控。

同時，一個以療效為中心，欲對現有醫保制度進行大幅修正的業內意見也在醞釀中。主要是針對現行制度“鼓勵浪費”的傾向“動刀子”，提出“總額預付，單病種限價”的制度設計思路。簡言之，就是對一些常見病、多發病的治療進行成本調查，制定出一個全社會平均價，在達到同等療效的前提下，鼓勵醫生以最低的成本去治病。行內人士透露，中央有關部門一份征求對醫保制度修正意見的電文，已發至各地相關管理部門，如何使用醫保實現效益最大化?正是上上下下都日益關切的問題。

(責編許圣如)