糖尿病患者，安全闖過手術關

陳　曦

超過10%的糖尿病患者在其一生中至少接受過一次外科手術,同時外科手術患者中約有2%合并糖尿病,在老年手術患者中,這個比例更可高達5%~10%。因此,糖尿病患者了解圍手術期的血糖管理非常重要。糖尿病患者在接受外科手術之前和手術后期,應密切監測血糖,特別注意心血管和腎功能情況,根據病情需要,用胰島素強化控制血糖,以利于減少感染發生率,促進切口愈合,順利度過手術關。

術前檢測項目

在接受外科治療的糖尿病患者中,約70%之前已明確診斷糖尿病,另外30%的患者是通過術前檢查發現糖尿病的。可見,術前常規檢測血糖是非常必要的。對外科疾病和糖尿病嚴重的患者,還需檢測血電解質和酮體水平,及時處理危及生命的酮癥酸中毒。由于糖尿病患者的冠心病發生率是非糖尿病患者的4~5倍,而心肌梗死、充血性心力衰竭和腦卒中又是引起糖尿病患者圍手術期死亡的主要原因。因此,術前應充分評估患者的心肺功能,同時注意血壓、血脂及腎功能等相關化驗指標,全面了解手術風險。

血糖控制目標

醫生會依據患者外科疾病的輕重緩急、手術大小及血糖情況制定圍手術期血糖控制方案。

對于擇期手術,應控制血糖接近正常水平,以糖化血紅蛋白小于8%為宜。眼科手術對血糖的要求更高一些。對于限期手術,如惡性腫瘤切除等,應盡量控制空腹血糖在10毫摩爾/升以下,在術中和術后再用胰島素,進一步控制血糖。如遇急診手術,則需根據具體情況,權衡手術急迫性和患者有無糖尿病嚴重的急性并發癥,如酮癥酸中毒或高滲性昏迷,決定急救措施。如手術能暫緩數小時進行,則積極控制血糖、糾正水電解質酸堿平衡紊亂;如為內臟破裂大出血或呼吸道梗阻等危及生命的情況,則在緊急手術的同時,密切監護,術中應用胰島素,糾正機體代謝紊亂。

血糖控制方案

對可在局部麻醉下進行的、操作時間短于1小時的、無需禁食的小手術,一般不用改變既往效果良好的血糖控制方案。如果為椎管或全身麻醉下進行的需禁食的中、大型手術,圍手術期可能需將原口服降糖藥改為注射胰島素。在禁食期間,通過靜脈輸注含葡萄糖、胰島素和氯化鉀的補液,保證能量供應、血糖控制和電解質平衡,必要時再另行皮下注射相應劑量的胰島素。待術后飲食過渡到基本正常狀況、切口愈合、無嚴重并發癥后,恢復手術前的用藥方案。有些患者聽說要用胰島素就非常緊張,生怕以后不能擺脫,其實無需有這種顧慮。圍手術期的胰島素應用是暫時的,只要手術不直接針對胰腺,術后恢復順利,大多數患者日后還是沿用術前的治療方案。

血糖切勿過低

值得注意的是,圍手術期的血糖水平一般只要求接近正常,不能控制過度。低血糖對患者的危害遠遠大于暫時的高血糖。而非糖尿病患者在麻醉和手術的應激狀態下,也會出現一過性的血糖升高,多數無需特別處理。