中國醫(yī)保的前世今生

黃　田

從1979年4月27日到2009年的4月6日,從衛(wèi)生部、財政部、國家勞動總局聯(lián)合發(fā)出的《關(guān)于加強醫(yī)院經(jīng)濟管理試點工作的通知》到中共中央、國務(wù)院對外公布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,前前后后,中國的醫(yī)改已整整跨越了三十年。

這三十年來,衛(wèi)生醫(yī)療體制改革、醫(yī)療保障制度改革、藥品生產(chǎn)流通體制改革等等構(gòu)成的醫(yī)改話題時常出現(xiàn)在我們的生活中。隨著一輪又一輪的改革,“看病難,看病貴”的問題卻一直無法從根本上解決,“有病不敢看,小病拖成大病”的現(xiàn)象多有存在。因而,新醫(yī)改順勢而生,顯得格外引人注目。

因為,醫(yī)改牽系著國民的切身利益,牽系著和諧社會的健康發(fā)展。從2006年到現(xiàn)在,新醫(yī)改方案曾數(shù)易其稿、廣征民意,凝聚了黨和政府以及社會各界的心血和期望。伴隨著新醫(yī)改方案孕育、誕生和行進的步伐,我們不妨去追溯曾經(jīng)的探索之路,回顧這三十年里經(jīng)歷的種種變遷。

看大病的壓力

王肼的母親是個高血壓患者,最近上下樓時經(jīng)常頭暈。王肼多次要帶她去看病,王大媽卻一直沒答應(yīng),她認為高血壓的癥狀就是如此,自己注意一點就是了,沒什么大驚小怪的。

一直拖著不去看病的王大媽退休前是一家不景氣的國有縫紉機廠的職工,現(xiàn)在每月有1100來元的退休金。買藥和平常的費用一花銷,身上所剩余的錢并不多。去醫(yī)院看病是怕花錢太多。

上個月,不幸的事情終于發(fā)生了:那天王大媽上樓梯時一下子暈倒了,送到醫(yī)院一檢查,結(jié)果是得了腦瘤,需要立即進行手術(shù)治療,醫(yī)生告訴她,治療費用不下10萬元。王大媽心想:此時以前參加的醫(yī)保該發(fā)揮作用了。

手術(shù)進展得很順利,醫(yī)保也及時報銷了她一半左右的治療費。但整個治療期,自己負擔(dān)的費用卻超過6萬元。之后,王大媽一直念叨:為什么不早點去看呢?為什么不早點去看呢?早點去看也許就不用花這么多錢了?

在我們身邊,像王大媽一樣不愿進醫(yī)院看病,認為看病太貴太難的大有人在。他們往往是等到迫不得已時再去,結(jié)果是小病拖成了大病,一下子也許就得掏出一生的積蓄,甚至是傾家蕩產(chǎn)。

為什么會是這樣呢?

這要追溯到中國衛(wèi)生醫(yī)療改革的源起及過程。

1998年,我國啟動了關(guān)于城市職工(包括退休人員)的醫(yī)療改革,實行單位和個人共同繳費的模式,建立社會統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶。個人賬戶解決門診小病,統(tǒng)籌基金按比例支付(住院等)大額費用。像王大媽這樣的情況,平常的門診費用每月可報100來元,基本可以解決高血壓的用藥問題。而遇到住院問題等大額手術(shù)和住院費用就會給她帶來很大的經(jīng)濟負擔(dān)。為此,政府在設(shè)計制度時鼓勵企業(yè)為職工設(shè)立單獨的補充性質(zhì)的醫(yī)療保險,用來支付社會醫(yī)保覆蓋不到的醫(yī)療開銷。但王大媽所在的縫紉機廠隨著企業(yè)改制,一開始就沒有給職工購買補充性的商業(yè)保險,自然也就得不到額外的補助,一旦遇到大病,就會擔(dān)憂治療費用了。

王大媽說,她在職時,特別是醫(yī)保沒改時,情況不是這樣的。

公費醫(yī)療時代的大同和弊病

王大媽記得很清楚,在上世紀七八十年代,對于生病一類的事情,職工從不擔(dān)心,可以說無論大病小病,享受的完全是免費的醫(yī)療服務(wù)。

“那時的單位無所不能。”王大媽回憶說,“每人的生活條件相似,人們對物質(zhì)沒有什么太高的要求,福利很好,即使工資低,也生活得不錯。”

王大媽退休前是工廠里面的出納,她所在的工廠除了職工本人外,職工的子女生病了也可以報銷醫(yī)療費。那時,單位的福利也是很好,三天兩頭地分這分那,上到分發(fā)各種票證,下到生活用品,幾乎是無所不包。那時,財務(wù)室是最繁忙的一個地方。職工憑票報銷的隊伍總是排得老長老長,但是大家的臉上總是帶著微笑。

然而,這種大鍋飯式的福利制度也使得工廠的債務(wù)越欠越多,如醫(yī)療報銷單等也是越積越多。隨著各種浪費現(xiàn)象的產(chǎn)生,各種弊端也顯露出來。特別是隨著改革開放后新形勢的發(fā)展,高福利制度讓許多工廠轉(zhuǎn)型困難,陷入破產(chǎn),最終倒霉的還是工人。

醫(yī)改的目的是為了實現(xiàn)全民醫(yī)保

沉重的醫(yī)療費用負擔(dān),龐大的公費醫(yī)療系統(tǒng),成為一個羈絆影響著社會經(jīng)濟的積極發(fā)展。于是,醫(yī)療改革在上世紀90年代末開始深入醞釀和實施。

根據(jù)國務(wù)院決定,從1998年起,城鎮(zhèn)職工開始將工資的2%納入個人醫(yī)保賬戶,用人單位繳費率一般控制在職工工資總額的6%。

這項改革開始將職工醫(yī)保與“單位”體制分離,減少了企業(yè)的經(jīng)濟負擔(dān),有利于國有企業(yè)恢復(fù)活力。

然而,改革并不順利。醫(yī)療行業(yè)的“看病難、看病貴”、醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)保覆蓋面窄等問題在此后越來越突出。

據(jù)衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示,高額醫(yī)藥費是導(dǎo)致一些家庭貧困的主要原因。中國大約有1/3的農(nóng)村居民因病返貧,45%的農(nóng)村住院病人無法擔(dān)負醫(yī)療費用,主動要求出院。

中國社會科學(xué)院的一項調(diào)查顯示,中國城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療支出已經(jīng)占到家庭支出的11.8%,超過教育和交通方面的支出,也超過發(fā)達國家居民的醫(yī)療支出。

國務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織2005年的一項合作研究報告表明,中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“總體上講是不成功的”。

凡此種種,都似一聲聲急切的呼喚,呼喚著中國醫(yī)改春天的到來。

2007年,中國將醫(yī)療保險的覆蓋面拓展至全國80%縣的農(nóng)村人口和幾乎所有城市人口中的老年人、大中小學(xué)生及嬰幼兒,也就是人們所說的“一老一小”醫(yī)保計劃。

國家統(tǒng)計局統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,截至2006年底全國13億人中,只有1.57億人享受醫(yī)保,他們多數(shù)是城市職工和退休人員。由此,城鎮(zhèn)非就業(yè)人員、自由職業(yè)者和私營企業(yè)人員逐漸納入大病醫(yī)療保險體系,也成為實現(xiàn)全民醫(yī)保的戰(zhàn)略。

在廣袤的鄉(xiāng)村,2003年開始試點的新型農(nóng)村合作醫(yī)療如今已惠及了半數(shù)以上的農(nóng)村人口。

最值得國人歡欣鼓舞的是,2009年4月,中共中央、國務(wù)院發(fā)布了新醫(yī)改方案,標志著我國的醫(yī)改正朝著務(wù)實、積極、健康的方向發(fā)展。

日前,人力資源和社會保障部部長尹蔚民在接受新華社記者專訪時透露,目前,全國13.2億人口中,參加基本醫(yī)療保險的已達11.3億人。

這些信息都在告訴我們:醫(yī)保這一國字一號的難題正在得到破解。