護理干預在創傷患者靜脈血栓栓塞癥(VTE)預防中的作用探討

吳輝

江蘇省南通市第一人民醫院EICU，江蘇南通 226001

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是創傷或大型手術患者常見的嚴重并發癥，多形成于術后晚期，由于長時間臥床不起、深靜脈置管較多、患肢長時間受到約束等原因造成靜脈血管壁損傷、血流速度遲滯緩慢、血液呈高凝狀態，從而逐漸導致VTE形成[1]。VTE包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞（PTE），尤其是PTE形成后極易引起冠狀動脈栓塞而導致猝死，是醫院內非預期死亡的重要原因[2]。目前，臨床上大多采用抗凝、溶栓等方法對于VTE形成進行預防性治療，同時給予有針對性的護理干預，對于提高治療效果，有效預防和控制VTE的形成具有非常重要的意義[3]。該次研究選該院2017年9月—2018年9月收治的創傷及大型手術患者90例作為該次研究的對象，著重探討分析護理干預在創傷患者靜脈血栓栓塞癥(VTE)預防中的臨床作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院收治的創傷及大型手術患者90例作為該次研究的對象，按照護理方式將患者分為兩組，對照組45例患者中男性23例，女性22例；年齡20～75 歲，平均年齡（48.6±2.2）歲；創傷原因：交通事故傷21例，高處墜落傷14例，跌倒致傷10例；手術類型：股骨骨折切開復位內固定術11例，四肢骨折切開復位內固定術8例，脊柱骨折內固定術5例，腰椎骨折內固定術7例，骨盆骨折內固定術4例，膝關節骨折內固定術6例，多發性骨折伴休克4例；VTE危險程度分級：高度和極高危險度30例，中度危險11例，低度危險4例。觀察組45例患者中男性22例，女性 23 例；年齡 21～76 歲，平均年齡（48.9±2.5）歲；創傷原因：交通事故傷20例，高處墜落傷15例，跌倒致傷10例；手術類型：股骨骨折切開復位內固定術10例，四肢骨折切開復位內固定術9例，脊柱骨折內固定術6例，腰椎骨折內固定術8例，骨盆骨折內固定術3例，膝關節骨折內固定術7例，多發性骨折伴休克2例；VTE危險程度分級：高度和極高危險度31例，中度危險10例，低度危險4例。兩組間基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所選病例經過倫理委員會批準，患者或家屬均知情同意。

1.2 護理干預流程

（1）VTE形成危險程度評估，依照《中華骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[4]中的相關標準制定《VTE危險程度分級評估表》，對患者發生VTE危險程度進行動態評估并填寫評估分級表。首次評估在患者入院后4 h內完成，術后送回病房后2 h內再次進行評估，此后每3天評估1次，根據病情變化情況隨時進行即時評估。根據《中華骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》中的VTE危險程度分級相關標準為：①低度危險：手術用時≤45 min，年齡＜40周歲且無任何危險因素。②中度危險：手術用時＞45 min，年齡＜40周歲但無任何危險因素；手術用時≤45 min，年齡為40～60周歲且無任何危險因素；手術用時≤45 min，存在危險因素。③高度危險：手術用時≤45 min，年齡＞60周歲，有危險因素；手術用時＞45 min，年齡為40～60周歲，有危險因素。④極高度危險：手術用時＞45 min，患者年齡＞60周歲，合并有多種危險因素。

（2）制定有針對性的護理干預方案和措施：①低、中度危險等級患者給予術后常規護理，進行健康教育干預，詳細向其講解VTE的形成原因、危害性及預防方法。指導其在病床上盡量抬高患肢、多翻身，鼓勵其盡早下床活動，開展早期康復訓練。根據具體情況采取有針對性的物理干預措施，如：穿梯度彈力襪、使用間歇加壓裝置進行充氣治療、足底靜脈泵治療等，嚴格控制適用證和禁忌證，防止引發并發癥。②高度、極高度危險等級患者給予術后常規護理，按照醫囑給予抗凝、溶栓等藥物進行預防性治療，在用藥過程中密切監測其生命體征變化情況。進行健康教育干預，詳細向其講解VTE的形成原因、危害性及預防方法，在病床頭懸掛警示標識。密切觀察是否出現DVT和PTE形成征象，發現異常應當立即報告醫生，及時采取有效措施進行處置。

（3）制定PTE形成應急預案，根據患者的評估結果制定有針對性的PTE形成應急預案，一旦出現PTE形成征兆，迅速指導其保持絕對臥床休息，避免深呼吸、咳嗽、劇烈運動和情緒波動。保持呼吸道暢通，給予高流量吸氧，同時立即報告醫生，迅速準備好急救藥品和物品，及時采取有效措施進行處置，防止血栓再次脫落。

（4）實施護理干預方案和措施，加強護理人員對于VTE相關專業知識的學習和培訓，提高風險管理意識和能力，熟練掌握掌握預防VTE常規護理流程和技能，熟悉患者的具體情況及所制定的護理干預方案，認真落實護理干預措施。

（5）出院護理指導，患者出院時填寫VTE發生狀況終末評估表，對其住院期間VTE發生情況進行評價。指導其出院后應當遵循的相關注意事項，叮囑其定期返回醫院復查，發現異常及時到醫院就診。對其進行3個月隨訪，評估其出院后VTE發生情況。

1.3 觀察指標

①護理前后血常規檢測指標。②護理前后D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）水平、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）等各項凝血指標。③護理前和護理后1周、2周股靜脈血流速度。④患肢腫痛、VTE和DVT發生情況。⑤對護理滿意程度[5-7]。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件處理數據，計量資料用均數±標準差（±s）表示，并采用t檢驗，計數資料采用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理前后血常規檢測結果

護理干預前兩組的血小板計數、血小板計數/血紅蛋白比值及血糖水平差異無統計學意義（P＞0.05）；護理干預后兩組的各項指標均明顯降低，而觀察組的降低幅度明顯大于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組護理前后血常規檢測結果比較(±s)

表1 兩組護理前后血常規檢測結果比較(±s)

組別 血小板計數（×1 0 9/L）血小板/血紅蛋白（×1 0 9/L）血糖水平（m m o l/L）對照組（n=4 5）護理前護理后觀察組（n=4 5）護理前護理后t值護理后P值護理后2 6 4.0 7±9 8.5 9 2 4 3.2 6±7 8.2 1 2.8 0±1.1 6 2.3 2±0.6 7 8.7 5±2.2 0 7.8 4±1.7 3 2 6 5.1 1±1 0 0.1 2 2 0 5.1 4±9 2.1 5 2.2 5 4 0.0 2 7 2.7 9±1.0 8 1.9 7±0.8 2 2.2 1 7 0.0 2 9 8.6 7±2.1 6 7.1 5±1.3 2 2.1 2 7 0.0 3 6

2.2 護理前后各項凝血指標比較

護理干預前兩組的D-D、FIB、PT和APTT等各項凝血指標差異無統計學意義（P＞0.05）；護理干預后，兩組的D-D、FIB均明顯降低，PT、APTT均明顯升高，而而觀察組的改變幅度均明顯大于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 護理前后各項凝血指標比較(±s)

表2 護理前后各項凝血指標比較(±s)

組別 D-D（m g/L）F I B（g/L）P T（s）A P T T（s）對照組護理前護理后觀察組護理前護理后t值護理后P值護理后1 6.0 4±1 4.7 9 8.7 0±3.2 3 4.5 2±1.4 8 3.1 3±0.6 8 1 0.1 5±1.2 2 1 1.4 2±1.1 5 2 3.5 4±3.0 3 3 0.7 1±3.2 5 1 5.9 8±1 3.9 9 6.5 4±2.1 3 3.2 2 2 0.0 0 2 4.6 2±1.5 7 2.7 7±0.8 6 2.2 0 3 0.0 3 0 1 0.2 5±1.2 6 1 2.6 2±1.2 5 4.7 3 9 0.0 0 0 2 3.4 4±3.1 0 3 3.1 1±4.3 3 2.9 7 4 0.0 0 4

2.3 兩組護理前后股靜脈血流速度比較

護理干預前兩組的股靜脈血流速度差異無統計學意義（P＞0.05）；護理干預后兩組均有顯著提高，而觀察組提高幅度明顯大于對照組（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組護理前后股靜脈血流速度比較[(±s)，cm/s]

表3 兩組護理前后股靜脈血流速度比較[(±s)，cm/s]

組別 護理前 護理后1周 護理后2周對照組（n=4 5）觀察組（n=4 5）t值P值1 4.2±2.6 1 4.5±2.3 0.5 8 0 0.5 6 4 2 0.2±6.8 3 0.4±8.2 6.4 2 3 0.0 0 0 2 4.7±8.3 3 8.5±2.7 1 0.6 0 6 0.0 0 0

2.4 兩組患肢腫痛、VTE和DVT發生情況比較

觀察組的患肢腫痛、VTE和DVT發生率均明顯低于對照組（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患肢腫痛、VTE和DVT發生情況比較[n（%）]

2.5 兩組患者及家屬對護理的滿意程度比較

觀察組對護理的總滿意度明顯高于對照組（χ2=7.200，P=0.007＜0.05），見表 5。

表5 兩組患者及家屬對護理的滿意程度比較[n（%）]

3 討論

靜脈血栓的形成機制較為復雜，是導致VTE的關鍵因素，創傷及大型手術所造成的靜脈血管壁損傷、靜脈血流速緩緩及血液呈高凝狀態等是形成靜脈血栓的主要原因[8]。如果不能有效控制血栓的形成，可導致繼發性深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞（PTE），尤其是PTE形成后極易引起冠狀動脈栓塞而導致猝死，嚴重威脅到患者的身體健康和生命安全。預防靜脈血栓栓塞癥主要分為抗凝、溶栓等藥物預防，以及綜合性護理干預兩個方面，而護理干預在其中發揮著不可或缺重要作用。首先應當建立預警機制，對患者的VTE危險程度進行準確評估，根據評估結果制定有針對性的護理干預方案和措施。胡小玲[9]骨科患者43例術后靜脈血栓栓塞癥預防及護理結果顯示，觀察組經過VTE風險評估與針對性護理干預，患者的深靜脈血栓發生率為7.0%，低于常規護理組的14.0%；血紅蛋白、血小板指標優于常規組。張倩等[6]報道了40例VTE患者護理干預的效果，結果顯示患肢腫痛發生率32.5%低于常規護理組的55.0%，股靜脈血流速度在干預后1周、2周時分別為 （28.3±7.9）cm/s和（36.4±2.3）cm/s，均顯著高于常規組。該次研究結果顯示護理干預下的觀察組血小板計數為(205.14±92.15)×109/L、血紅蛋白比值為(1.97±0.82)×109/L 及血糖水平(7.15±1.32)mmol/L降低幅度均明顯大于對照組。觀察組凝血指標 D-D(6.54±2.13)mg/L、FIB(2.77±0.86)g/L、PT(12.62±1.25)s和 APTT(33.11±4.33)s的改變幅度均明顯大于對照組。股靜脈血流速度護理1周（30.4±8.2）cm/s與 2 周（38.5±2.7）cm/s提高幅度明顯大于對照組。觀察組的患肢腫痛、VTE和DVT發生率分別為31.11%、11.11%和6.67%，均明顯低于對照組。結果與上述報道結果具有一定的相似支之處。除了針對性的護理干預之外，還應當加強對VTE的發展變化情況進行密切觀察，同時根據患者的具體情況，通過采取健康教育、早期康復訓練、物理治療等方式有效地控制VTE的形成。

綜上所述，在采用藥物治療的同時給予積極的護理干預，能夠有效地促進患者的血液循環，降低血液黏稠度，避免靜脈血栓的形成。因此，對于預防靜脈血栓栓塞癥，控制發生嚴重并發癥，降低死亡風險具有非常積極的臨床作用及顯著的臨床應用效果。