淺析新型農村合作醫療制度

許妍天

摘要:新型農村合作醫療制度是當前中國農村最主要的醫療保障形式。在仔細了解中國農村合作醫療的進程基礎上,分析現在實施過程中遇到的困境,并針對這些問題 ,提出政策建議。最后通過對北京市農村醫療的大體分析,進一步明確新型農村合作醫療制度的運行情況。

關鍵詞:新型農村合作醫療制度;理論支撐;政府責任

中圖分類號:C913.4

文獻標志碼:A

文章編號:1673-291X(2009)21-0037-02

一、新型農村合作醫療特點

新型農村合作醫療制度是當前中國農村最主要的醫療保障形式,其政策設計要求政府為農村提供基本醫療衛生服務,為農民提供公平的醫療保障。

作為政府主導的社會保障品,新型農村合作醫療具有如下特點。(1)組織主體以政府為主,但遵循農民自愿參加的原則。同時在個人、集體、政府的籌資標準以及籌資方法上有明確的規定,制定了各級政府補助資金的撥付程序,保證了政府補助資金的落實到位,使農村合作醫療制度獲得財政保障。(2)資金來源主要來自國家、集體和個人三方面。在農村,自營農民沒有雇主,則通常都由政府充當“雇主”的角色,財政補貼醫療保險費的絕大部分。(3)發生的醫療費用,由地方政府和本人共同負擔。小額費用中,主要由農民自己負擔,大額費用中,主要由政府負擔,這種分化突出了以大病統籌為主,以避免農民因患大病而導致貧困問題,提高了農民抵御大病經濟風險的能力。

二、有待解決的問題

1.農民工的參合問題。農民工是伴隨著中國的城市化進程而產生的,是當今社會的一個很特殊的群體。由于沒有城鎮正式戶口,他們沒有資格參加城市醫療保險,而新型農村合作醫療又要求他們返回原籍看病,或者在務工城市自費看病,因此導致他們的醫療保險處于一個真空地帶。目前,農民工總數約為2億人,但當前中國并沒有關于農民工醫療保障制度的統一規定,如果不能夠以恰當的方式解決這個龐大群體的疾病醫療風險問題,有可能導致嚴重的后果。

2.各級政府態度不一致。由于在籌資機制上,地方財政須出1/3的合作醫療基金,所以現在最大的難點是中央政府和基層政府的態度不一致。因為1/3的合作醫療基金對于地方政府來說是很大的一筆開支。特別在一些經濟不發達的地區,這更是一項很沉重的負擔。這會嚴重損害地方和基層的干部推行新型農村合作醫療的積極性,從而也影響了這項制度的推行效果。所以如果各級政府的統一共識,沒有強大而穩定的資金來源,新型農村合作醫療的推行只能是一句空話。

3.事后交易費用過高。事后交易費用主要包括農民為了報銷醫療費所花費的成本和時間,雖然只有這兩項,但現實運作中,這種成本很高。目前合作醫療的報銷手續是相當煩瑣的,報銷程序如下:第一步,農民要帶上身份證、合作醫療證、實施年度內定點醫療機構的合法有效票據、住院費用結算清單、病歷復印件、診斷證明、轉院證明等,到所在地的鄉鎮合作醫療辦事處申報,辦理各項手續(隨時或年度末一次性),填寫住院費用報銷申請表;第二步,經辦人員將對申請表及所附票據進行審核,無誤后在十個工作日內提交市合作醫療管理中心審批,審批后五個工作日內將補償金撥付至當地農行營業所;第三步,由鄉鎮辦事處在三個工作日內通知申報人到當地營業所領取補償金。可想而知,如此煩雜的手續為農民平添了另一種負擔。

4.定點醫院形成壟斷地位。缺乏競爭,定點醫院逐漸形成壟斷地位,導致醫療費用不斷攀升,醫療服務質量不斷下降。新型農村合作醫療試點一般都有相應的定點醫院,農民只有在定點醫院就醫并取得正式的票據才能報銷,這無疑就形成了定點醫院的壟斷地位。而醫患雙方之間嚴重的信息不對稱以及醫療服務極強的專業性,使患者完全處于劣勢,在缺乏監管的情況下,敗德行為無法避免。

三、新型農村合作醫療的建議

針對以上這些問題,新型農村合作醫療應當從以下幾方面進行改進。

1.打破地域性,解決農民工問題。這種努力需要全方面的支持,包括:將農村流動人口納入新型農村合作醫療,實現全省或全國聯網并進行網上公開,在本省勞務輸入的集中地設立“新型農村合作醫療外建定點醫療機構”等。這樣做不僅可以解決農民工這個大的群體社會醫療保障問題,還能進一步通過他們帶動農村合作醫療的參與度,這是幫助政府減輕宣傳成本的極好辦法。

2.引入競爭機制,打破醫療壟斷。合理引入競爭機制有利于合作醫療機構提供價格合理、質量可靠的醫療服務。一方面,在新型農村合作醫療機構內部形成競爭局面,即合理配置新型農村合作醫療機構,打破合作醫療機構之間的地域限制,保證農民可以在任何合作醫療定點機構就醫,實現合作醫療機構內部的競爭與優化;另一方面,在新型農村合作醫療外部形成競爭壓力,即建立和培育非合作醫療機構,比如發展私人醫療機構和藥品零售企業,使之能夠提供部分醫療服務,打破合作醫療機構提供醫藥服務的壟斷性。

3.專款專用,加強管理。新型的農村合作醫療應對合作醫療基金實行專戶管理和專款專用,從根本上杜絕對合作醫療基金的擠占或挪用的現象。同時,基層政府應根據本地實際情況,成立由相關政府部門和參加新型農村合作醫療的農民代表共同組成的新型農村合作醫療監督委員會,負責定期檢查、監督合作醫療基金的使用和管理情況。此外,還應加強對合作醫療服務的規制和監管。一是對醫療服務本身進行監管,二是對藥品的采購和銷售進行監管。通過這些行為幫助農民樹立對政府的信心。

四、區域研究——北京市

作為中國的首都,北京市有著舉足輕重的地位。許多政策的成型、頒布、實施、推廣都在北京最先落實。所以本文將針對這一重要個體,分析北京市新型農村合作醫療的運行情況。

1.運行狀況總述。自從2003年落實新型農村合作醫療制度至今,全市13個郊區縣、188個鄉鎮都開展了以大病統籌為主的新型農村合作醫療工作,經過這幾年的發展,已取得良好的績效,參合率逐年上升。2007年北京市市區兩級政府共同籌資,增加人均補助80元,使全市籌資水平提升到人均220元,2008年達到320元,并表明2009年達到420元,2010年達到520元。十個遠郊區縣籌資水平將從現在20多個“檔”統一到一個籌資水平。市政府新增補助資金依照區縣功能定位實行分類補助。2004—2007年間,鄉鎮參合率由98.95%上升到100%;農業人口參合率由68.08%上升到88.90%,農民繳費比例由29.39%下降到19.03%,地方財政補助比例由45.44%上升到56.15%。所有這些數據都表明新型農村合作醫療在北京運行良好。

2.問題分析。為了能夠實際深入的了解北京市農村合作醫療情況,將北京市2004—2007年的農村衛生基本數據進行總結,可以發現2004—2007年間,執業醫師數量由295千人降到167千人,鄉村醫生由3 708千人降到3 481千人,衛生員由142千人降到131千人。通過這些數據,我們可以發現和引申出如下問題。

首先,農村衛生情況的硬性指標鮮有增加。從2004—2007年,這些可以衡量實際醫療水平的硬性指標,如醫生、護士、醫院數量,都保持在一個穩定的水平上,沒有像人們預期的那樣有所增加。其次,農村合作醫療等級差別大。這種差別體現在兩方面,一方面,農村衛生室、鄉鎮衛生院、縣級醫院的服務水平與城市醫院還有較大差異;另一方面,更為嚴重,就是農村合作醫療內部差異大。如:富裕的郊區門頭溝區采取“減、免、提、補”四措施惠及參合農民,即對到本鎮衛生院就診的參合農民將減半收取B超、心電圖等五項醫療檢查費用;通州區臺湖鎮實行農村合作醫療二次報銷,按照區合作醫療的報銷金額,鎮政府再給予50%的二次報銷。但經濟較為落后的密云縣,房山區卻沒有相關的規定。

3.相關建議。無論是發展中國家還是發達國家,政府在農村社會保障上所擔當的責任都是最重要的,針對北京的這種情況,最大的建議就是政府必須重視財政支持。具體做法上,我們可以從短期努力和長期努力兩個方面入手。

短期內,設立北京市的相關集權機構,切實的將籌資額投入到農村基本醫療體系硬件設施的發展。建立集權機構一方面可以用來為農村合作醫療提供一條龍服務,降低事后交易成本,更重要的是可以全方位監管農村合作醫療的運行,針對指定醫院,專有資金,藥品服務的提供進行監管。另一方面可以專門針對提高衛生資源配置、衛生服務機構建設、農村醫療水平發展等做出購置設備,配備醫療人員等行動。

長期內,政府首先應盡快制定相關法律法規,通過法律的形式將農村合作醫療提到一定高度,明確利益相關集團的權利義務。這樣可以進一步促進農民的參與積極性,進而為全國范圍內推廣起到帶頭表率作用。其次,對于貧困農村或農村貧困人口的衛生服務,財政的最主要籌資主體的地位應當不變。現在之所以北京市的農村合作醫療參合率達到一個近似于瓶頸發展的狀態,主要是因為貧困人口的問題。針對這一特殊群體,他們在繳費型的社會保險中本身就處于劣勢,經濟來源極少是他們根本無法參與到普遍的保障制度中,政府必須采取積極的救助措施維持其基本的生存水平。 如政府可以為其所在的行政村進行建議,一旦該村參合率達到94%,則政府將免費為該村提供40個新型農村合作醫療名額,在達到參合率的情況下,該村就可以把這些免費名額下發給村中的貧困人口,這樣做不僅能進一步提高參合率,還能讓這些特殊群體通過接受政府的援助得到醫療保障。

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[責任編輯 王建國]