無癥狀慢性冠狀動脈供血不足心電圖診斷與鑒別

臧　敏　陳　欣

資料與方法

臨床資料2005年11月～2008年11月收治無心絞痛癥狀慢性冠狀動脈供血不足患者5 000例，年齡35～85歲，其中35～45歲500例，45～65歲3500例，>65歲1000例。其中男3000例，女2000例。患者臨床表現為胸悶，氣短，無力或無任何癥狀。常規檢查多次隨訪診斷。

儀器與方法采用光電ECG-9310p心電儀，常規12導心電圖，部分患者加做18導心電圖，留圖或存儲記錄，每例患者至少復查3次心電圖。

結果

心電圖表現不同程度的心肌缺血和損傷型表現。QRS波群多無明顯變化。①sT段變化：R波占優勢導聯中，水平型，下斜型，上斜型sT段下移≥0.05 mv(正常心電圖Ⅲ導聯可壓低0.1mv)。②T波變化：T波低平，雙向，倒置(R波占優勢導聯T波電壓<0.2mv或不及同導聯R波1／10為T波低平，進一步降至基線以下稱T波倒置，T波部分基線以上，部分在基線以下為T波雙向)。③ST-T變化：R波占優勢導聯ST段下移伴T波改變。

鑒別診斷

與心肌梗死鑒別

①慢性冠狀動脈供血不足往往不引起心肌梗死，因而QRS波群多無明顯改變。②8T-T變化的形態演變過程與急性心肌梗死有明顯區別，慢性冠狀動脈供血不足某些導聯sT段輕度壓低及T波低平，雙向，倒置。急性心肌梗死sT段大幅度升高，壓低以及伴隨的T波有規律的進行性變化。③在慢性缺血時，ST-T變化緩慢，且多數呈波動性，即一時較為明顯，另一時則很不顯著，甚至接近正常，絕少發生單向曲線。急性心肌梗死T波倒置，逐漸加深，多數呈“冠狀T波”，多數在數日內恢復，少數長期遺留T波倒置。

與洋地黃作用鑒別洋地黃作用可引起sT段下斜型下移，可出現T波低平，雙向，倒置。典型的呈魚鉤樣或吊床樣改變，Q-T間期縮短。

與繼發性ST-T改變鑒別心室肥厚伴勞損、預激綜合癥及室性異位心律等引起的繼發性s1段改變，其QRS波群寬大畸形。QRS波主波向上時sT段降低，T波倒置。QRS波主波向下時sT段抬高，T波直立。竇性心動過速sT段輕度下移，T波倒置，伴有Q-T間期延長，提示心肌局部復極延遲。

與電解質紊亂低血鉀鑒別

低血鉀引起ST段下移，可出現T波低平、倒置，伴明顯u波及Q-T間期延長。

與幼稚型T波鑒別正常變異，多見于兒童。正常成人V₁～V₁持續存在負向T波(通常為非對稱性或深倒)，I、II、v₅、v₆導聯T波直立。

討論

冠狀動脈供血不足，根據心電圖改變可分為急性和慢性兩種類型。

慢性冠狀動脈供血不足，臨床上可無任何癥狀，其心電圖特征為缺血型sT段變化，T波變化，ST-T變化。ST-T變化呈波動性，這種“易變性”正是慢性冠狀動脈供血不足的一個特征，不容忽略。

對于普通心電圖sT—T改變輕微或特異性較少，則應結合臨床及其他檢查，如冠狀動脈造影，超聲心動圖，心電圖負荷試驗及心臟核素檢查等明確診斷。

無癥狀的慢性冠狀動脈供血不足往往無顯著的臨床癥狀，但在病變發展過程中可以突然出現進行性心肌梗死、嚴重的心律失常等并發癥，故早期診斷和治療是必要的。