外科感染的分類、病理變化及臨床表現

張耀圣

一般地講，所謂的外科感染是指需要配合外科手段治療的感染，包括創傷、手術、燒傷等并發的感染。臨床常分為非特異性和特異性感染兩類。

非特異性感染

此類感染是非特異性致病菌侵犯機體后，在局部引起急性炎癥反應。

病理變化特點致病菌侵入組織并繁殖，產生多種酶與毒素，可以激活凝血、補體、激肽系統以及血小板和巨噬細胞等，導致炎癥介質的生成，引起血管擴張與通透性增加，白細胞和吞噬細胞進入感染部位發揮吞噬作用，單核一巨噬細胞通過釋放促炎細胞因子協助炎癥及吞噬過程。

炎癥反應的作用是使入侵微生物局限化并最終被清除，同時引發效應癥狀。

臨床特征局部出現紅、腫、熱、痛等炎癥的特征性表現。

病變的演變與結局取決于病原菌的毒性、機體的抵抗力、感染的部位以及治療措施是否得當，可能出現下列幾種結果。①炎癥好轉：經有效的藥物治療，吞噬細胞和免疫成分能較快地制止病原體，清除組織細胞崩解產物與死菌，炎癥消退，感染就可以治愈。②局部化膿：人體抵抗力占優勢，感染局限化，組織細胞崩解物和滲液可形成膿性物質，積聚于創面和組織間，或形成膿腫。③炎癥擴展：病菌毒性大，數量多或(和)宿主抵抗力明顯不足，感染迅速擴展，病菌可定植于血液出現菌血癥；機體對于感染的過程反應還可引起全身炎癥反應而形成膿毒癥，對宿主造成很大的損害。④轉為慢性炎癥：病菌大部分被消滅，但尚有少量殘存；組織炎癥持續存在，中性粒細胞減少而成纖維細胞和纖維增加，變為慢性炎癥。

特異性感染

此類感染的病菌各有特別的致病作用，其病理變化不同于上述的非特異性感染，較常見的有以下幾種。

結核病的局部病變

由于致病因素是菌體的磷脂、糖脂、結合菌素等，不激發急性炎癥而形成比較獨特的浸潤、結節、肉芽腫、干酪樣壞死等。

破傷風和氣性壞疽都呈急性過程，但兩者的病變完全不同。破傷風桿菌的致病因素主要是痙攣毒素，因此引起肌強直痙攣。氣性壞疽的產氣莢膜桿菌則釋放出多種毒素，可使血細胞、肌細胞等迅速崩解，組織水腫并有氣泡，病變迅速擴展，全身中毒嚴重。

外科的真菌感染一般發生在病人的抵抗力低下時，常為二重感染，真菌侵及黏膜和深部組織。有局部炎癥，可形成肉芽腫、潰瘍、膿腫或空洞。嚴重時病變分布較廣，并有全身性反應。

臨床表現

局部癥狀急性炎癥有紅、腫、熱、痛和功能障礙的典型表現。紅，表示局部毛細血管擴張、充血：腫，因血管擴張，管壁通透性增加，白細胞和血漿滲出血管，進入組織間隙，引起腫脹；熱，血管擴展，血流增加，使局部有灼熱感；痛，腫脹和細菌毒素對神經末梢的壓迫和刺激作用；功能障礙，疼痛和腫脹都能影響局部功能。體表與淺處的化膿性感染均有局部疼痛和觸痛，皮膚腫脹、色紅、溫度增高，還可以發現腫塊和硬結：慢性感染也有局部腫脹、或硬結腫塊，但疼痛大多不明顯；體表病變膿腫形成時，觸診可有波動感。如病變的位置深，則局部的癥狀不明顯。

器官一系統功能障礙感染侵及某一器官時，該器官或系統可出現功能異常，例如泌尿系感染時，有尿頻、尿急。

全身癥狀感染輕微可無全身癥狀，感染重時常有發熱、呼吸心跳加快，頭痛乏力、全身不適、食欲減退等表現。嚴重膿毒癥時可有尿少、神志不清、乳酸血癥等器官灌注不足的表現，甚至出現休克和多器官功能障礙等。

特殊表現某些感染可有特殊的臨床表現，如破傷風有肌強直性痙攣，氣性壞疽和其他產氣菌蜂窩織炎可出現皮下捻發音。