糖尿病治療貴在個(gè)體化

患者問:我是患2型糖尿病的男性病人,今年46歲?；继悄虿〗?年,時(shí)斷時(shí)續(xù)口服一些降糖藥,血糖控制的不是很理想,后又用胰島素治療,開始血糖控制的還算平穩(wěn),后來再用胰島素血糖忽高忽低控制不好。并且出現(xiàn)下肢發(fā)麻,走路時(shí)腳疼痛。于2005年2月并發(fā)心肌梗塞。2005年7月又因眼底出血做過激光手術(shù)。今年我因血糖不穩(wěn),兩次住院治療,血糖仍然不理想。每日空腹血糖在7.9～16.2mmol/L之間波動(dòng),每天餐后2小時(shí)血糖最高20.0mmol/L,最低時(shí)2.8mmol/L,經(jīng)常出現(xiàn)心慌、出冷汗、頭暈癥狀,有時(shí)還出現(xiàn)尿酮體,并且身體越來越瘦(身高170cm,體重50kg,理想體重應(yīng)為65kg。)我現(xiàn)在每天打胰島素70個(gè)單位,血糖仍不穩(wěn)定。請(qǐng)問我的治療方法是否正確?該如何調(diào)整?

王執(zhí)禮教授:

第一,你的病情有幾個(gè)特點(diǎn):1、每天注射很大劑量胰島素但血糖控制很差,常波動(dòng)在2.8到20.0 mmol/L之間。2、身體消瘦,低于你的理想體重65kg左右。3、盡管診斷糖尿病僅五年,但已有嚴(yán)重心臟并發(fā)癥(心肌梗塞),眼底病發(fā)癥(眼底出血并已作過激光手術(shù))。從你的病情來看,我基本上考慮你很可能屬于糖尿病胰島功能嚴(yán)重受損傷的患者,現(xiàn)在很可能處于胰島功能嚴(yán)重衰竭階段,不僅血糖波動(dòng)大、難以控制,而且患有嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥,同時(shí)也可稱之為“脆性糖尿病”。所謂的脆性糖尿病,又稱不穩(wěn)定性糖尿病,它具備日血糖波動(dòng)大、病情不穩(wěn)定、不易控制、容易發(fā)生酮癥酸中毒及低血糖的特點(diǎn),患者多消瘦和營(yíng)養(yǎng)不良。

脆性糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)是:1、每日空腹血糖波動(dòng)指數(shù)在2以上(即餐后2小時(shí)血糖為空腹血糖2倍以上);2、無規(guī)律的低血糖或?qū)τ绊懷巧?、降低的因素過于敏感而產(chǎn)生的血糖過高或血糖過低;3、頻繁出現(xiàn)尿酮體;4、胰島素分泌絕對(duì)減少。對(duì)照上述標(biāo)準(zhǔn),你很可能屬于脆性糖尿病:你每日注射70單位胰島素(諾和靈30R),血糖仍然未得到有效控制,說明你的胰島B細(xì)胞已處于嚴(yán)重?fù)p害甚至衰竭狀態(tài),可能體內(nèi)已經(jīng)沒有或僅有極少殘存的胰島B細(xì)胞來緩沖和調(diào)節(jié)你體內(nèi)的血糖變化,故每日血糖常無原因的波動(dòng)很大而難以控制。

脆性糖尿病臨床中呈現(xiàn)三大特點(diǎn):1、對(duì)胰島素異常敏感,胰島素劑量微小變化可引起血糖劇烈波動(dòng);2、即使飲食量、運(yùn)動(dòng)量、和胰島素劑量穩(wěn)定的狀態(tài)下,病情也極不穩(wěn)定,有時(shí)可因情緒變化而導(dǎo)致血糖突然升高甚至出現(xiàn)“低血糖——高血糖——酮癥酸中毒”反復(fù)變化的很難控制的復(fù)雜病情;3、脆性糖尿病人多數(shù)消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力下降,并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展程度非常嚴(yán)重,并發(fā)癥與糖尿病互為因果,增加治療難度。你幾次住院,病情控制不理想,這與胰島功能嚴(yán)重受損的特殊性有關(guān)。也就是說,糖尿病人如不能科學(xué)合理的系統(tǒng)的個(gè)體化治療,胰島B細(xì)胞受到嚴(yán)重?fù)p害,甚至衰竭,人體胰島素分泌絕對(duì)不足,加之影響血糖波動(dòng)的外界因素影響,脆性糖尿病就會(huì)因之而發(fā)生。

第二,在治療上你要采取科學(xué)、系統(tǒng)、個(gè)體化的治療措施,實(shí)施保護(hù)胰島細(xì)胞綜合療法。目的是不僅要將血糖平穩(wěn)地控制,而且要避免因糖尿病并發(fā)癥而致殘致死。就你的病情,我提出如下意見:1、你要在糖尿病系統(tǒng)檢測(cè)的基礎(chǔ)上,再作72小時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè),可為有效控制血糖波動(dòng)提供科學(xué)的依據(jù)。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)是一種新型持續(xù)的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng),該系統(tǒng)每5分鐘自動(dòng)記錄血糖值,全天記錄288個(gè)血糖值,反映72小時(shí)內(nèi)864個(gè)血糖值(其精確度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過每天測(cè)7次血糖的常規(guī)方法),包括進(jìn)餐、運(yùn)動(dòng)、用藥等引起的血糖變化。醫(yī)生可根據(jù)血糖變化的曲線,發(fā)現(xiàn)許多常規(guī)血糖監(jiān)測(cè)所不能發(fā)現(xiàn)的問題,為患者制定“個(gè)體化”治療方案提供科學(xué)依據(jù)。2、使用胰島素泵注射胰島素,可有效控制血糖波動(dòng)過大。3、改善胰島細(xì)胞微循環(huán)及全身組織微循環(huán),不同程度的修復(fù)及改善因糖尿病高血糖毒性損傷的胰島及全身組織的神經(jīng)纖維,改善人體細(xì)胞代謝的內(nèi)環(huán)境。4、采取科學(xué)的飲食和運(yùn)動(dòng)。5、要積極治療并發(fā)癥,避免并發(fā)癥造成的危害。你現(xiàn)在的情況,并發(fā)癥累及的器官多,且癥狀嚴(yán)重,且血糖波動(dòng)大難以控制,尤其要警惕再次發(fā)生無痛性心肌梗塞。糖尿病患者并發(fā)無痛性心梗概率為30%～40%,并可因無痛心梗而猝死。

我院曾治療這樣一個(gè)典型病例:

魯xx,女,40歲,口渴、乏力、多尿、消瘦6年,雙下肢水腫一月入院治療?；颊?年前因“三多一少”診為2型糖尿病,不規(guī)則服用多種降糖藥治療,血糖控制很差(空腹常在15.0～20.0mmol/L,餐后2小時(shí)常在25.0mmol/L左右),后改用胰島素治療,血糖仍不能很好控制,出現(xiàn)雙下肢水腫、麻木,且常出冷汗、頭暈、心慌、夜間尤甚。檢查:身高170cm,體重50kg(低于理想體重15kg),屬糖尿病消瘦型。尿糖+++;尿酮體+++;提示糖尿病酮癥酸中毒。血鉀3.29mmol/L,提示低鉀血癥;神經(jīng)電生理提示周圍神經(jīng)病變;糖耐量試驗(yàn):空腹血糖12.2 mmol/L、餐后2小時(shí)23.6 mmol/L。糖化血紅蛋白14.6%。胰島素釋放試驗(yàn)空腹小于5UIU/ml,提示胰島功能衰竭?；颊呷朐侯^5天內(nèi),空腹血糖最高26.8 mmol/L,最低10.0 mmol/L,患者被診為“脆性糖尿病”。治療上,采用我院以保護(hù)胰島細(xì)胞為中心的綜合個(gè)體化療法。我們首先作72小時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè),根據(jù)其血糖變化曲線,精確設(shè)定不同時(shí)間段的胰島素劑量,同時(shí)予以改善全身和胰島內(nèi)微循環(huán)、促進(jìn)受損傷的神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)正常活性,并采取相關(guān)措施治療并發(fā)癥?；颊咴谖以褐委熕闹?每日平均血糖由18.0 mmol/L降至6.0 mmol/L。胰島素總量從92.5u降至29.2u,尿酮體消失,尿糖陰性,體重較前增加4kg(體重由入院前50kg,增加到54kg,且仍有繼續(xù)增加的趨勢(shì)),且頭暈、心慌、出冷汗等臨床癥狀消失。

脆性糖尿病即胰島功能嚴(yán)重?fù)p傷的糖尿病人,也不是不可治療、不可控制的,患者一定既要高度重視其病情的嚴(yán)重性和復(fù)雜性,同時(shí)也要有很強(qiáng)的治療疾病的信心。只要經(jīng)過科學(xué)、準(zhǔn)確、系統(tǒng)的個(gè)體化治療,脆性糖尿病人的胰島細(xì)胞,尤其是病程較短的病人仍有可能得到不同程度修復(fù),胰島素受體的生物活性也有可能得到不同程度改善。很有可能使病情得到理想控制,享有高質(zhì)量的生活。