不典型心肌梗死誤診４０例分析

孫玉環　高志霞　攣然金　張淑波

資料與方法

臨床資料我院近6年來收治心肌梗死誤診患者40例，男27例，女13例，年齡29～82歲；合并糖尿病20例，高脂血癥25例，高血壓16例；誤診至確診時間2小時～6天，平均3天。誤診情況40例均無典型胸痛。誤診為心肌病心衰13例，心源性休克8例，急腹癥4例，牙痛者4例，三叉神經痛3例，頸椎病、肩周炎2例，腦血管病2例，房顫1例，糖尿病低血糖反應l例，支氣管炎1例，精神病1例。

方法均經反復心電圖及心肌損傷標志物的檢測而確診。心電圖呈典型表現者(sT段弓背向上抬高，壞死Q波)24例，sT段壓低9例，T波高尖者7例。梗死部位：廣泛前壁心梗14例，心內膜下心梗8例，下壁并后壁心梗7例，下壁并右心室梗死5例，高側壁梗死3例，多發性梗死l例，房顫1例，房室傳導阻滯1例，房顫病人糾正房顫后表現ST段抬高。確診后立即給予溶栓、抗凝、擴冠、改善心肌重構，糾正心律失常、心衰及休克等治療。

結果

本組40例中，痊愈出院37例，死亡3例。有些患者因癥狀不典型，確診時間延長，延誤了溶栓最佳時間而導致療效欠佳。

討論

誤診原因分析典型的心肌梗死癥狀典型，結合心電圖及心肌酶譜改變，較易診斷。而不典型心梗占30％～40％，因首發癥狀多樣化而表現不典型，極易造成誤診、漏診。①如疼痛位于上腹部，伴有惡心、嘔吐，常誤診為胃十二指腸潰瘍、膽囊炎或胰腺炎等急腹癥。②位于口腔、下頜部、頸肩背部，常被誤診為牙痛、三叉神經痛、頸椎病、肩周炎等。③癥狀表現為頭暈、出汗、肢泠、虛脫者，易誤診為糖尿病低血糖反應性休克，因糖尿病患者的心交感神經及迷走神經均受損，心絞痛知覺閾值升高，是糖尿病患者無痛性心肌梗死的原因，因此糖尿病患者出現不明原因的全身不適、乏力、出冷汗、胸悶、心慌等癥狀，應注意是否有急性心肌梗死的可能。④表現為心衰、心律先常而又同時有高血壓、冠心病史者，常誤診為高血壓性心臟病、冠心病、心肌病所致的心力衰竭，心律失常。⑤表現為頭暈、頭痛、煩躁、抽搐、偏癱、意識喪失性腦循環障礙者，常誤診為腦血管意外：表現為咳嗽、咳痰、呼吸困難、低熱者易，誤診為支氣管肺部等疾患，特別是原有慢性支氣管病史者更易誤診。而有1例因驚恐、躁狂、精神錯亂就診，誤診為精神病。另有些患者同時存在多發梗死，心電圖被彼此中和，不易出現典型的梗死波形而誤診。

誤診預防①加強對不典型心肌梗死的認識。②仔細詢問病史和全面體格檢查，認真分析臨床表現。③加強責任心。密切觀察病情變化，對可疑病人要及早行心電圖檢查，并且不要因為初始心電圖不支持心肌梗死診斷而放松警惕，要動態觀察心電圖，甚至加做附加導聯心電圖，如正后壁V_7～9，右心室Rv₃～V₆等，盡早行心肌酶譜檢查，條件允許做冠狀動脈造影或冠狀動脈多普勒檢查，從而提高急性心肌梗死的診斷準確率，減少漏診、誤診。