外科手術(shù)后切口異常的診治體會(huì)

葉志剛

近期切口異常

切口出血

原因：切口出血是常見(jiàn)的并發(fā)癥，幾乎都?xì)w咎于止血技術(shù)缺陷，術(shù)中止血不完善，原痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張和滲血未完全控制。有凝血障礙，服用抗凝藥物，術(shù)后劇咳以及血壓升高等均為促進(jìn)因素。

表現(xiàn)：切口部位不適感，腫脹和邊緣隆起變色，表淺皮下出血時(shí)血液可經(jīng)切口或縫線(xiàn)外滲。某些部位如甲狀腺等術(shù)后引起的頸部血腫特別危險(xiǎn)，因?yàn)檠[可迅速擴(kuò)展，壓迫呼吸道。肌層的少量出血，可能要到拆線(xiàn)時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。

預(yù)防：術(shù)中止血徹底、確切是預(yù)防切口出血的最好方法。

處理：早期少許淺表出血可用壓迫止血或局麻下縫合出血處，若形成血腫，應(yīng)在無(wú)菌條件下排空凝血塊，結(jié)扎出血的血管，再次縫合切口。小的血腫可自行吸收，但會(huì)增加感染的幾率。

切口感染

原因：切口感染是指清潔和可能污染的切口并發(fā)感染。一般是由于未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作引起，血腫、異物和局部組織或全身抵抗力削弱等因素均與感染有關(guān)。

表現(xiàn)：一般表現(xiàn)為術(shù)后3～4天，切口局部紅、腫、熱、疼痛和觸痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，可伴有發(fā)熱，有疑問(wèn)時(shí)可分開(kāi)切口觀(guān)察，并取切口分泌物培養(yǎng)。發(fā)展后切口處有膿性分泌物。

預(yù)防：嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，注意手術(shù)操作技術(shù)精細(xì)，加強(qiáng)手術(shù)前后處理，增進(jìn)患者抗感染能力。

處理：切口早期有發(fā)炎現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)使用有效的抗菌藥物或理療，切口可使用酒精紗條濕敷。如已形成膿腫，應(yīng)予敞開(kāi)切口，充分清洗，局部可用抗生素(如慶大霉素等)，用優(yōu)鎖兒或利凡諾紗條通暢引流。每日換藥，一般情況好轉(zhuǎn)、引流量少時(shí)可隔日換藥。

血清腫

原因：術(shù)中切斷較多淋巴管，如乳房切除術(shù)后等，淋巴管未結(jié)扎或結(jié)扎不牢，皮下淋巴液滲漏。

表現(xiàn)：皮下出現(xiàn)高出皮膚，柔軟有波動(dòng)感的包塊，患者一般無(wú)其他明顯不適。

預(yù)防：術(shù)中仔細(xì)結(jié)扎淋巴管，勿將其遺漏，特別是淋巴管豐富區(qū)域的手術(shù)。

處理：皮下血清腫較小時(shí)可不處理，較大時(shí)用空針抽吸后敷料加壓包扎，若持續(xù)存在或通過(guò)切口外滲，可手術(shù)探查，結(jié)扎淋巴管。脂肪液化及組織壞死原因：皮下脂肪組織較多，電刀使用不當(dāng)，縫合過(guò)緊或過(guò)松，留有死腔，結(jié)扎血管時(shí)結(jié)扎組織過(guò)多。

表現(xiàn)：常于術(shù)后2～5天出現(xiàn)，切口縫線(xiàn)處出現(xiàn)淡黃色油性分泌物，或切口外觀(guān)正常，切緣下柔軟有波動(dòng)感，局部紅腫不明顯，一般無(wú)發(fā)熱，可有輕微脹痛感。

預(yù)防：切開(kāi)皮下脂肪時(shí)少用電刀，有出血點(diǎn)時(shí)點(diǎn)灼或絲線(xiàn)結(jié)扎，縫合時(shí)松緊適宜，不留死腔。

處理：早期液化量少時(shí)可輕擠壓切口兩側(cè)，外用酒精紗條濕敷，量多時(shí)應(yīng)拆除數(shù)根縫線(xiàn)，清理壞死組織，清洗后用鹽水紗條引流，外可用白熾燈外烤，距離以患者有溫?zé)岣袨橐耍部捎弥兴幋簏S、芒硝按4：1比例敷于切口上，適當(dāng)延遲拆線(xiàn)。為預(yù)防感染，局部可用抗生素。后期無(wú)滲出但切口裂開(kāi)時(shí)，可用蝶形膠布固定。

切口裂開(kāi)

原因：切口裂開(kāi)是指手術(shù)切口任何一層或全層裂開(kāi)。多見(jiàn)于腹部手術(shù)，主要原因有：營(yíng)養(yǎng)不良，組織愈合能力差，切口縫合技術(shù)有缺陷，縫線(xiàn)過(guò)細(xì)、打結(jié)不緊，腹腔壓力突然增高，如劇烈咳嗽、嚴(yán)重腹脹等。

表現(xiàn)：常發(fā)生于術(shù)后1周左右，患者在腹部突然用力時(shí)，自覺(jué)切口疼痛和突然松開(kāi)，腸管或大網(wǎng)膜脫出，切口處有大量淡紅色液體滲出。

預(yù)防：術(shù)前改善營(yíng)養(yǎng)狀況，用減張縫線(xiàn)，消滅死腔，及時(shí)處理腹脹、便秘及咳嗽，適當(dāng)腹部包扎。

處理：切口完全裂開(kāi)時(shí)，立即用無(wú)菌敷料覆蓋切口，在良好麻醉下重新縫合，加用減張縫線(xiàn)或鋼絲。

遠(yuǎn)期切口異常

線(xiàn)結(jié)反應(yīng)

原因：縫線(xiàn)殘留過(guò)多，患者個(gè)體體質(zhì)對(duì)絲線(xiàn)排斥反應(yīng)等。

表現(xiàn)：切口下可觸及數(shù)個(gè)硬結(jié)，伴或不伴有疼痛，后期切口可有小破潰口，甚至有線(xiàn)頭排出。

預(yù)防：絲線(xiàn)縫合時(shí)不宜過(guò)密，線(xiàn)結(jié)不宜留長(zhǎng)，或改用可吸收線(xiàn)。

處理：形成硬結(jié)時(shí)可局部理療，若破潰應(yīng)及早清洗切口，取出線(xiàn)結(jié)。

瘢痕攣縮

原因：瘢痕體質(zhì)或早期切口異常后的瘢痕愈合。

表現(xiàn)：切口高出周?chē)つw，膚色加深，活動(dòng)部位可形成攣縮，一般無(wú)特殊不適，但活動(dòng)部位如頸、肘、腋窩、手指等處，可致局部活動(dòng)受限。

預(yù)防：縫合切口時(shí)，可將皮下縫合稍密，減小皮膚縫合間距或外涂生物膠類(lèi)。

處理：一般可不處理，但在關(guān)節(jié)活動(dòng)部位影響功能時(shí)，可在術(shù)后半年后行“Z”字形成形術(shù)修復(fù)，較重時(shí)可切除瘢痕，松解攣縮，中厚皮瓣植皮。

感覺(jué)異常

原因；術(shù)中切斷皮下神經(jīng)或患者個(gè)體差異。表現(xiàn)：切口周?chē)槟靖谢蛲础馗杏X(jué)異常。預(yù)防：術(shù)前應(yīng)熟悉神經(jīng)走向，術(shù)中注意保護(hù)神經(jīng)。處理：一般無(wú)需特殊處理，大部分可逐漸自行恢復(fù)。癥狀較重時(shí)可理療。

切口疝

原因：切口疝是發(fā)生于腹壁手術(shù)切口處的疝，多見(jiàn)于肥胖、高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、切口感染或切口裂開(kāi)，且多為縱形切口。

表現(xiàn)：腹壁切口處逐漸膨隆，有腫塊出現(xiàn)，站立用力時(shí)明顯，平臥時(shí)縮小或消失，常可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，疝環(huán)一般較大，很少嵌頓。

預(yù)防：術(shù)前改善體質(zhì)，及時(shí)處理咳嗽、腹脹等，術(shù)中嚴(yán)格規(guī)范操作。

處理：手術(shù)修補(bǔ)，較小的切口疝可在無(wú)張力條件下拉攏疝環(huán)邊緣，逐層細(xì)致縫合健康組織或重疊縫合加強(qiáng)。對(duì)于較大的切口疝，可用高分子修補(bǔ)材料修補(bǔ)。