阿托品搶救有機磷農藥中毒的注意事項

姜增禮　呂　影

快速阿托品化

阿托品化的指征瞳孔散大(>4mm)，顏面潮紅，皮膚黏膜干燥，心率增快(100～130次／分)，輕度煩躁，肺部濕啰音消失，體溫輕度升高(37.3～38℃)。

快速阿托品化的意義對阿托品的應用遵循“早期、足量、反復使用、達阿托品化后減量、延長用藥時間”的用藥原則，盡早使患者達阿托品化。在病人剛入院時，靜脈通道尚未建立之前，或在洗胃的同時，即酌情肌肉注射阿托品。快速阿托品化不但使毒蕈堿樣癥狀消失快，且以后阿托品的重復用藥次數和總用藥量也會相對的減少。實踐證明阿托品化的時間越早，殘疾率就越低。

對本院近10年來搶救的182例有機磷農藥中毒患者進行統計：3小時內阿托品化者62例，死亡4例(6.4％)；3～6小時阿托品化者95例，死亡13例(13.3％)；6～10小時阿托品化者20例，死亡7例(35％)；>10小時阿托品化者5例，死亡3例(60％)。

阿托品的用法、用量

經典的阿托品用量稍顯不足，特別是對重度中毒患者阿托品首次劑量5～10 mg靜脈注射，很難在較短時間內達到阿托品化。

根據近10年的救治經驗，總結出用藥方案：

輕度中毒阿托品首次劑量2～5mg，每30分鐘1次：維持量0.5～2mg，1～2小時1次。

中度中毒阿托品首次劑量5～10mg，每15～30分鐘1次；維持量2～5mg，0.5～1小時1次。

重度中毒阿托品首次劑量10～30 mg，每5～10分鐘1次；維持量5～10mg，每15～30分鐘1次。并根據具體情況逐漸減少劑量或延長用藥間隔時間。

阿托品化維持時間一般為4～6日，氧化樂果等中毒可在此基礎上延長2～3日，重度中毒患者視具體情況延長。

阿托品的足量應用

阿托品用量個體化搶救有機磷農藥中毒時阿托品的足量應用已是公認的原則，但何為足量有待定論。筆者認為，所謂足量即搶救有機磷農藥中毒時患者阿托品的實際需要量，即達到阿托品化量與繼續維持量之和。不同的患者，由于其服毒的量、種類、就診時間的早晚、洗胃的質量以及受個體差異等諸多因素的影響，其需要量也就不同。即使中毒程度相同，用藥量亦有懸殊。

持續用藥，適時增減阿托品的應用，應堅持小劑量、高頻度靜脈注射、適時增減的原則。因為阿托品靜脈注射后1～4分鐘發生作用，8分鐘達峰值，全身作用維持2～3小時。體內產生新的膽堿酯酶(chE)需要20天左右的時間，而體內蓄積的乙酰膽堿(Ach)需要一定時間的拮抗，加之阿托品代謝快，維持時間短，體內殘留的有機磷農藥會不斷的吸收，因此要維持阿托品的有效血藥濃度，必須反復持續間斷地給藥。

具體的應用方法和劑量，應根據患者的實際情況靈活掌握。既要防止阿托品過量中毒，又要避免減量過快或停藥過早引起的反跳。

觀察體溫變化阿托品在改善有機磷農藥中毒的毒蕈堿樣癥狀的同時，亦改善乙酰膽堿對副交感神經的作用，使心率加快，毛細血管明顯擴張，血液灌注量增加以及汗腺閉塞等導致體溫上升。

因此，將體溫的輕度升高作為阿托品化的指標之一，并以此來指導患者的阿托品用量。

在阿托品用法、用量不變的情況下，倘若患者體溫逐漸升高，并出現意識模糊、譫語、躁動不安、幻覺等征象，在排除合并感染的同時，首先應考慮阿托品中毒，必須暫時停藥，并對癥處理，待病情平穩后再減少劑量應用。反之，若患者體溫逐漸下降，并<37℃，且其他阿托品化指征也越來越不明顯的時候，則應考慮阿托品的用量不足，須加大劑量。

排除干擾，甄別假象在對182例患者的觀察治療中，發現極少數患者在有機磷農藥中毒時阿托品化指征并不明顯。從表面上看好似存在與實際用藥不符的現象，實則不然，此時切忌盲目增加阿托品的用量。應反復詢問病史，綜合各種因素作全面細致分析，密切觀察病情變化；繼續動態追蹤觀察，排除各種干擾和假象。對阿托品化的指標進行重新評估，往往會有新的發現。

肺炎伴有機磷農藥中毒者，雖然足量匣用阿托品，但是肺部濕啰音不一定會消失。極重型有機磷農藥中毒患者并發腦水腫時，由于大腦皮層下中樞神經受抑制，失去對血管神經的調節作用，并反射性的引起心率減慢，雖然足量應用阿托品，但是顏面皮膚亦不見潮紅，心率亦沒有增快。

因此，要正確認識和判斷阿托品化指征，除了根據體溫、皮膚黏膜、瞳孔、心率的變化情況外，還應該注意有機磷農藥污染的部位和范圍，以及患者自身的身體狀況和大腦損傷的程度進行綜合判斷，而不能局限或滿足于常規觀察指標。