降低膽固醇　全民的任務　醫生的職責

胡　睿

由北京市科協、北京市衛生局啟動的“首都社區膽固醇教育干預計劃”，在北京城鄉基層地區開展了社區和農村血脂情況的基線調查。本次調查共涉及北京市4個社區(海淀社區，1087人；月壇社區，972人：大興社區，4 967人：朝陽社區，3 038人)、10 064人。

調查顯示，總人群血脂正常者不足一半(46％)。城市社區人群中血脂正常者占39.1％，農村人群血脂正常者占53.5％；血脂異常的知曉率和控制率不樂觀，且在城市社區和農村存在顯著差異。城市社區為29.3％，農村人群為7.2％，該數據明顯低于高血壓在相同人群中的知曉率(分別為53.9％和49.5％)；血脂異常的控制率在城市社區為8.4％，農村人群為1.1％，該數據亦顯著低于高血壓在相同人群中的控制率(分別為47.4％和41.8％)。

而該項目對高膽固醇血癥處方習慣的調查顯示，當低密度脂蛋白膽固醇(10w density lipoprotein choles-terol，LDL-C)≥100 mg／dl時，社區醫生開具他汀處方的比例在冠心病患者和糖尿病患者中分別為17.3％和17.9％。了解冠心病和糖尿病患者的LDL-C目標為≤100 mg／dl的醫生僅為20.1％和11.5％，了解急性冠脈綜合征患者的LDL-C目標為≤80 mg／dl的醫生僅占11.7％。

北京大學人民醫院胡大一教授表示，“通過本次調查，我們可以清楚地看到，目前絕大多數社區醫生并不了解降脂目標，有關居民血脂異常的健康教育并未得到重視，這也是導致居民血脂異常、知曉率和控制率均較低的主要原因。”

如何提高全民對血脂異常的重視度?胡大一教授明確指出，社區醫師的再教育對提高患者接受降脂治療達標率具有至關重要的作用，尤其是對降脂治療規范化，以及保持患者良好的長期依從性有著重要的影響。

醫患同努力，抵制血脂異常

世界衛生組織明確提出，現階段慢性非傳染性疾病及其并發癥已成為全人類最主要的死亡原因，消耗著大量的醫療資源，給個人和國家帶來沉重的負擔。而居民的生活方式是導致慢性非傳染性疾病發生的重要原因，其最有效的防治手段是形成健康的生活方式。

胡大一指出，無論哪一種血脂異常，控制飲食、改變生活習慣都是最重要、最基本的治療措施，應長期堅持。研究發現，長期堅持飲食療法可使升高的血脂下降10％，甚至20％。

復旦大學公共衛生學院程曉明教授說，現階段多數慢病患者并沒有意識到自己的生活方式及飲食習慣有哪些誤區，患者在大型醫療機構就診時，醫生多以藥物治療為主，而慢病患者的飲食和運動對疾病發生、發展和預后的影響遠超過一般藥物治療，所以這項工作必須由為居民提供健康教育醫療服務的社區醫務人員承擔，才能切實有效地引導居民改變生活方式，控制慢性非傳染性疾病及其并發癥的發生率。

該項調查不僅顯示被訪人群存在嚴重的不良生活習慣，北京市社區醫生自身的生活方式也并不健康。其中，47.1％的男性醫生吸煙，近70％存在不良飲食習慣，而56.2％的女性醫生和72.7％的男性醫生無運動習慣。

胡大一教授指出，社區醫生是最貼近居民的醫務工作者，取得患者信任最強有力的武器就是以身作則。如果連醫生都不重視自身健康，缺乏最基本的健康理念，如何能取得患者信任，如何能指導居民改變生活方式及飲食習慣，如何能擔當護佑人民健康的“守門人”。

程曉明教授指出，將醫療服務前移、將“治已病”轉為“治未病”足社區醫療在醫療機構間競爭的法寶，這要求社區醫療必須具備高素質的服務人員。社區醫務人員要快速提升學習能力、加強自身修養，在居民心目中樹立良好的形象，以身作則帶動所轄居民共同抵制因不良習慣帶來的疾病危害，才能真正地體現社區醫務人員的核心價值。

他汀是抗動脈粥樣硬化的基石

對于血脂異常的治療策略，醫衛界多年來一再強調，血脂異常與飲食和生活方式有密切關系，飲食治療和改善生活方式是治療血脂異常，提高達標率的基本措施。但本次調查發現，多數血脂異常患者仍然依賴單一的藥物治療，并多以他汀類藥物居多。降脂藥物的使用率分別為：他汀21.3％，貝特2.4％，煙酸2.1％，中藥10.1％。見圖1。

解放軍總醫院葉平教授指出，由于不同個體對藥物的敏感性不同，不同降脂藥物的效能也不一樣，降脂藥物的選用決不能一概而論。在選擇調脂藥物時，首先根據患者的冠心病和等危癥、心血管病危險因素，判定治療的目標值；然后根據患者LDL-C或總膽固醇水平與目標值間的差距，按不同他汀的特點(作用強度、安全性、藥物相互作用)、患者的具體條件來選擇合適的藥物。對于高危和極高危患者，如果LDL—c水平較目標水平相差較多，則需要采用標準劑量或大于標準劑量的他汀，盡快使其達標。

調查發現，許多患者對調脂藥物的安全性存有顧慮，這一點也影響部分醫生為患者處方調脂藥物。對此中南大學湘雅二院趙水平教授表示，大規模的臨床試驗，以及長期的臨床實踐證明，接受調脂治療的患者不僅心血管死亡率顯著降低，而且非心血管病死亡率(如癌癥、自殺等)也沒有增加，大多數人對調脂藥物的耐受性良好。

趙水平教授還指出，他汀類藥物引起的肝臟毒性主要表現為肝酶升高，幾率為0.5％～2％。減量或停藥后多可恢復至服藥前水平。他汀類藥物的肌肉毒性常表現為肌酸激酶(CK)升高，有些患者出現肌痛、肌無力等肌病癥狀，嚴重者出現橫紋肌溶解，這是他汀類藥物最嚴重的不良反應。

據《新英格蘭醫學雜志》報道，服用他汀類藥物的人群中，肌病的發生率為0.1％～0.2％，嚴重者出現橫紋肌溶解癥，其發生率<1／百萬處方。因此，正確認識他汀類藥物的安全性，堅持積極長期使用他汀類藥物，并注意檢測安全性指標，有利于提高血脂達標率，使患者更多獲益。

怎樣才能提高血脂達標率，特別是對于高危和極高危患者，同時又降低不良反應的發生率呢?復旦大學附屬中山醫院教授諸駿仁認為，不同類別調脂藥的聯合應用是一條合理的途徑。由于他汀類藥物作用肯定、不良反應少、可降低總死亡率以及有降脂作用外的多效性作用，聯合降脂方案多由他汀類藥物與另一種降脂藥組成。10 mg／日他汀與依折麥布聯合應用，降低LDL—C的作用與80 mg／日他汀相當，使降脂達標率提高，但不增加肝臟毒性、肌病和橫紋肌溶解的發生，這是提高LDL—c達標率的有效方法。他汀與貝特、煙酸或u一3脂肪酸合用有利于糾正混合型血脂異常，但須注意安全性。

葉平教授也提示各位社區醫生，開始調脂治療后需要定期提醒患者復

查血脂水平，根據血脂水平及安全性指標及時為患者調整用藥及劑量，采用個體最適合的降脂藥物和劑量，以提高血脂達標率。

LDL-C下降越多，臨床獲益越大

葉平教授指出，血脂異常可引發多種疾病，必須予以關注，尤其是降低LDL—c水平已成為降低冠心病發病率和死亡率的一個重要而有效的策略。

據趙水平教授介紹，LDL-C升高是動脈粥樣硬化發生、發展的必備條件。無論是冠心病的二級預防還是一級預防，其結果都一致表明，血漿LDL—c水平下降越多，與動脈粥樣硬化相關的臨床事件發生越少，病人從中獲益越大。Post—CABG研究比較了對LDL C中等程度控制和積極治療對于冠心病事件的預防，7年隨訪結果表明積極治療組(LDL—C93～96 mg／d1)較中等控制組(LDL—C134～136mg／d1)的血運重建減少30％，聯合終點減少24％，心血管死亡和非致死性心肌梗死的危險性減少26％。

因此，現行的國際膽固醇教育計劃(NCEP)專家委員會關于成人高膽固醇血癥查出、評估及治療第三個報告(A_rP lII)建議，對于冠心病或冠心病高危者，積極降低LDL—c治療是一項心血管疾病防治的基本措施，并建議將LDL—c降低至<100 mg／dl。

那么，人體正常LDL—c水平到底應該降至多少?諸駿仁教授表示，這個問題是世界上急需解決的十大難題之一，但有可能是0～62 mg／dl。與動物相比，人類的基礎LDL—c還是很高。2003年Nature報道了一項有關無膽固醇鼠的研究，通過基因敲除技術培育出無膽固醇鼠，這種鼠除個體比較瘦小外，生存基本是正常的，此項研究有助于探索膽固醇的正常需要量，但其生理意義還不是很清楚。近期Circulation上發表有關LDL-C水平的述評指出：LDL—c低至25～60 mg／d1足夠滿足生理需要。LDL—C<80 mg／dl的動物一般不發生動脈粥樣硬化。新生兒LDL-C濃度是30 mg／dl，提示如此低水平的LDL-C是安全的。家族性低B脂蛋白血癥整個生命期的LDL-C都非常低，卻能長壽。

趙水平教授認為，LDL—c的正常值有可能是50 mg／dl，在此范圍內的膽固醇水平已能夠滿足人體正常的生理需要，而且動脈粥樣硬化和相關疾病明顯減少。防治冠心病，應以降低LDL-C為主要目標。將LDL—c水平降得低些，病人的I臨床獲益更大。在一定范圍內，LDL-C越低越好。LDL-C降至50 mg／dl，有可能是被證實的目標值。