藥博士信箱

“甲減”能停藥嗎

我去年5月發現右頸部有一蠶豆大的腫塊，外科醫師診斷為甲狀腺瘤囊變，說只有開刀摘除。我又到內分泌科就診，診斷為“甲減”（甲狀腺功能減退），給服優甲樂25微克，一日1次，連服了4個月腫塊沒了。

據說“甲減”不能輕易停藥，現已快一年了，我還在服藥。請問優甲樂是否可以停用了呢？

浙江王女士

您提供的材料不全面，只能根據您提供的信息談一談。

首先，甲狀腺瘤囊變只是影像學檢查的一個判斷，還需要明確病變的性質，鑒別良惡性。依據臨床表現和影像學檢查，常不能明確診斷，可進一步做甲狀腺結節的細針穿刺和細胞學檢查。根據病理診斷，如為良性，可動態隨訪或穿刺抽液，注入酒精硬化治療，多數不需要手術切除；如為惡性，則需要手術切除治療。

其次，關于“甲減”的處理。多數“甲減”是由于橋本甲狀腺炎造成的，常需要長期或終身服用甲狀腺激素（優甲樂）治療，不可停藥。少數其他原因導致的“甲減”，如亞急性甲狀腺炎、過量碘攝入或抗甲狀腺藥物過量等，多是暫時性的，“甲減”癥狀明顯時可短期應用甲狀腺激素，待甲狀腺功能恢復正常后即可停藥。

您可到內分泌專科就診，根據醫生的意見定期檢查促甲狀腺素（TSH）和調整治療方案，使甲狀腺功能維持在正常狀態。切不可擅自改變治療方案。

張春陽 同濟大學附屬同濟醫院內分泌科副主任醫師

（張春陽副主任醫師每周五下午有專家門診）

血尿可能是什么病

我年近七十，有腎結石病史。2004年發現有鏡下血尿，潛血為+++ ~++++。原懷疑右腎結石，經CT檢查未發現復發。我同時患有高血壓病史15年左右，無其他疾病，血管輕度硬化，無尿頻、尿急現象，有輕度腰酸感覺。長期服用洛汀新、壽比山，冬夏血壓均控制在130~110/85~75毫米汞柱。請問我的血尿可能是什么病？

江蘇梅先生

引起血尿的原因有很多，常見的有：1.尿路感染：患者有尿頻、尿急、尿痛的主訴。2.泌尿道結石：有腹痛。3.泌尿道結核：可能有結核病史，明顯的膀胱刺激癥。4.原發性腎臟病變：如IgA腎炎等。5.高血壓：未控制好的高血壓，會出現鏡下血尿。6.糖尿病：血糖沒有控制或糖尿病十年以上已引起腎臟損害。此外，還有尿路狹窄、藥物、外傷、風濕病、全身出血性病變等。

血尿還分為真性血尿和假性血尿，服用利福平、氨基比林、酚紅、苯妥英鈉等藥物，或進食含色素的食品，如甜菜、番茄、辣椒等，均可使尿液呈紅色。血便和月經血污染也可以出現尿色發紅，但尿常規檢查是正常的，臨床上稱為假性血尿。

如果尿檢多次不正常，應引起重視，堅持定期隨訪，及早發現病因，及早治療。特別是中老年人出現無痛性血尿，要警惕泌尿系統腫瘤的可能性，由于血尿的病因復雜，在臨床上確診較為困難，定期復查尤其重要。

您多次尿檢有紅細胞，為鏡下血尿，應進一步行尿沉渣、尿三杯試驗檢查，以明確尿紅細胞是從哪里來的。從提供的病史資料首先要考慮慢性尿路感染，其次與高血壓、腎動脈硬化也有一定關系。患者系老年，應行膀胱鏡檢查，以排除腫瘤的可能。

治療方面：1.可選中藥治療（如寧泌泰、萆薢分清丸等），及保腎治療。

2.降血壓藥壽比山不宜長期服用。

3.定期檢查，查明病因。

4.保持每天飲水量2 000~2 500毫升。

簡桂花 上海交通大學附屬第六人民醫院腎臟風濕科副主任醫師

（簡桂花副主任醫師每周五上午有專家門診）

半夜血壓高怎么辦

我今年64歲，有高血壓病史9年，且有冠心病。夜間血壓一直很高，晚上9點服蒙諾、蘭迪各1粒，10點睡前服1粒珍菊降壓片，無法完全控制。后來我睡前加服半粒單硝酸異山梨酯片（每粒40毫克），血壓就下來了。

有人說長期使用硝酸酯類藥物，不但會產生耐藥性，還可以產生藥物依賴性，我服用單硝酸異山梨酯片已8年半，是否會產生藥物依賴性？請予指導。

上海蘇女士

您主要需要解決兩個問題，一是如何平穩控制血壓，二是怎樣合理用藥。

首先，需要確定的是您的血壓是否已經得到了有效的控制，每天的血壓波動幅度有多大，出現血壓高峰的時間段在什么時候。要回答這個問題，不能僅憑您自己測量血壓的結果來判定，而需要通過24小時動態血壓儀的監測結果來評估。因為，自己測量血壓會帶入一些自身的精神情緒因素影響，自己測量尤其不能真實地反映夜間的血壓水平。我們不希望患者在夜間自行測量血壓來說明夜間發生血壓波動現象。建議您到醫院申請做24小時動態血壓監測，根據監測結果制定治療用藥方案。像您目前這樣將藥物都放在晚上服用的做法是不合理的。

降壓藥物可首選血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑，再加用小劑量的β受體阻滯劑以減少心臟負擔，同時服用腸溶阿司匹林也是可以的。關于是否需要服用硝酸酯類藥物，應視病情而定。硝酸酯類藥物為一種擴張血管藥物，能夠改善心臟的血液供應，緩解心絞痛。如果您目前沒有心絞痛的發作，完全可以不必服用。長期服用會產生耐藥性，即使是確實需要服用的患者，也要注意用藥時間和用量，以免使療效降低。常見的不良反應是頭痛、面色潮紅、心率加快，要防止直立性低血壓的發生。

錢岳晟 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院高血壓科、上海市高血壓研究所副主任醫師

（錢岳晟副主任醫師每周二上午、周三下午有專家門診）

鼻咽炎如何治

我愛人因鼻咽部痰多、呈粉紅色一年余。已經做過兩次鼻咽鏡檢查，一次鼻咽部病理切片（附報告，略），擬診斷為鼻咽炎。經抗炎藥物治療似有好轉，但不適癥狀仍時有時無。今年以來幾乎每次都吐出粉紅色黏液。按原方重復用藥，未見好轉。請問如何治療？

江蘇張先生

鼻咽炎是指鼻咽部黏膜和淋巴組織的急、慢性炎癥。急性者多為細菌和病毒混合感染，表現為鼻咽部干痛、燒灼異物感。常伴有鼻塞、流涕、低熱或全身不適感。慢性炎癥主要表現為鼻咽部干燥、隱痛、痰多，為黏稠性分泌物。鼻咽鏡可見有散在出血點、咽隱窩淋巴濾泡增生、黏膜不光滑或有息肉樣增生。按兩次檢查可得出結論：①目前鼻咽部腫瘤不存在；②鼻咽部右側咽鼓管圓枕部黏膜炎癥；③舌根部淋巴濾泡增生。

為此提出以下建議，供參考。

1.將粉紅色黏液作細菌培養+藥物敏感試驗，如屬陽性可選用敏感抗菌藥物。并將紅色黏液作隱血試驗。

2.再次仔細檢查鼻腔，有無鼻炎或鼻竇炎征象。必要時可作鼻竇CT排除之。檢查口咽部有無扁桃體炎癥。檢查口腔有無齲齒、牙齦炎癥，如有需要一并治療。

3.檢查舌根部：兩次鼻咽鏡檢查均報告“舌根部淋巴濾泡增生”。檢查黏膜是否光滑，有無炎癥。檢查舌根部，如無腫塊或其他病變，可予激光或微波治療。

4.患者有無全身性疾病，如胃腸功能紊亂，營養狀況欠佳，有無過敏性疾病或內分泌失調。因為這些疾病亦可影響鼻咽炎的治療。

5.續用滴鼻液外，可考慮做霧化吸入治療，作閉口并吸氣動作。藥液霧可進入口咽、喉咽部；作閉口并出氣動作，藥液霧可進入鼻咽、鼻腔后部。可按細菌培養結果選用敏感藥物。

程容荃 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院耳鼻喉科主任醫師

（程容荃主任醫師每周五下午在上海市徐匯區中心醫院有專家門診）

我需要做冠脈造影嗎

我七十多歲了，有高血壓，血壓相對穩定。曾因胸悶住院（疑似冠心病），但心電圖和心臟B超都無問題。出院后情況尚好。本人感到體力下降，走平路慢步還可以勉強走，一上樓梯就很累，腿發軟，氣不夠用，今年多次出現胸悶。

現我考慮做冠脈造影和安裝支架。請問我需要做這種手術嗎？我脾胃功能不好，術后用藥會不會傷胃？

甘肅言女士

從您的描述來看，主要考慮以下幾個原因。一是因為冠心病與高齡、高血壓等密切相關，加上您的胸悶（心絞痛可以表現為胸悶、氣憋）大都與活動、勞累有關，所以冠心病的可能性較大。二是心力衰竭，長期高血壓也是心力衰竭的主要原因，尤其是舒張功能障礙的心力衰竭，也可表現為胸悶，沒有力氣，活動時上述表現可更明顯。三是下肢動脈硬化，這也是老年人的常見疾病，高血壓也是引起該病的主要原因，可表現為活動時腿酸脹或痛。四是糖尿病，糖尿病發病十分隱蔽，不檢查可沒有表現，但可同時引起心臟和下肢動脈硬化，產生上述癥狀。

因此，建議您先進行疾病排查。首先是冠心病，常規心電圖（包括24小時動態心電圖）對冠心病的診斷并不可靠。損傷小、花費少的檢查有負荷試驗和冠狀動脈CT造影。冠狀動脈造影目前是診斷冠心病的金標準。但因為是有創檢查，所以最后才會考慮使用。考慮到您年齡大，可能不能完成負荷，建議您可以先做冠狀動脈CT檢查，基本上等同于冠狀動脈造影，來篩查是否有冠心病。需要指出的是，藥物只是治療冠心病的一種方法，支架術及搭橋手術也是很好的選擇，有些患者只適合這些方法來治療，而不做冠狀動脈造影是無法做出正確選擇的。其他可懷疑的疾病，可以通過超聲、檢查血糖及腦型鈉尿肽（BNP）來排除。

冠狀動脈安裝支架后，需要長期服用抗血小板凝集藥物，除阿司匹林外，其他藥物對胃腸道的刺激不大。且目前也有保護胃黏膜的藥物，因此不必擔心術后用藥問題。

魏盟上海交通大學附屬第六人民醫院心內科主任、教授

（魏盟教授每周一下午、周三上午有專家門診）

慢性胃炎要治療嗎

我今年73歲，曾做過三次胃鏡，均為淺表性胃炎、胃竇炎。今年再做一次檢查，為胃竇炎性增生（輕度），伴膽汁反流，幽門螺桿菌（Hp）++。

醫生考慮我年老體弱，給我用小劑量殺菌小劑量藥，用藥一周后自我感覺好多了，胃部沒有不適。一個月后做14C試驗，仍是陽性。

目前我感到乏力、頭暈、腳酸、腰背痛，胃口不好，不知是否和Hp感染有關？我對藥物較敏感，總是怕吃藥，我該怎么辦？幽門螺桿菌感染者與家人共餐會傳染嗎？

浙江王女士

根據來信談的病史，您患慢性萎縮性胃炎可以肯定，所幸目前并無不好的并發癥。最近有些炎癥 ，還伴有膽汁反流。這些情況在萎縮性胃炎患者中是常見的，可以進行一些對癥治療，如口服促胃腸動力藥物（如嗎丁啉、莫沙必利等）及抑制胃酸的藥物如質子泵抑制劑等（如奧克、洛賽克、耐信等）。這兩類藥物聯合用一段時間（約4~6周），對緩解反流癥狀及疼痛、飽脹感很有效。

慢性萎縮性胃炎是一種漸進性的慢性疾病，我們的處理原則（特別是在老年人中）是及時對癥治療以提高生活質量。有癥狀時服藥一段時期，無癥狀時可停用治療藥物，以注意飲食調養及全身保健措施為主，希望達到少發作或不發作。這樣，疾病也不會進一步發展，且可避免一些并發癥的出現。上了一定年紀的人（一般在50歲以上）要求達到根治慢性萎縮性胃炎是不現實的。

Hp感染在這類患者中的陽性率很高，將它清除對改善疾病的進展是有幫助的。一般采用質子泵抑制劑加克拉霉素和阿莫西林或甲硝唑的三聯療法，1個半月后作呼氣試驗，以觀察療效。近年來發現，我國三聯療法的根治率僅80%左右。您用藥劑量較小，效果會更差些，復查Hp仍為陽性是正常的。但是未達到根治不等于未治，無論如何Hp的密度會有所降低。

您現在的癥狀，有些與全身健康有關（不僅是消化系統），如頭暈、乏力等，有些與慢性胃炎有關，如飽脹、胃口不好，因此在治療時要綜合考慮。不能僅考慮消化道癥狀，更不能均歸咎于Hp（Hp本身不產生癥狀）。在我國，正常人群Hp感染的比例很高，但多數人并無消化道癥狀。您胃炎僅屬輕度，目前穩定，且您對藥物的耐受性較差，我的意見是目前暫不治療，以后視胃鏡復查情況再考慮是否治療。

Hp感染者與家人共進餐理論上是會傳染的。不知他們檢查過Hp沒有？如已有感染（不一定是在家里感染的），亦有胃病，可以考慮治療；如無胃病，則不必采取特別措施。當然，從衛生的角度講，分餐更衛生些。但不必造成緊張氣氛，僅是家庭中建立衛生習慣，而不是針對哪一個人。

徐家裕上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院消化科終身教授

癥狀緩解后能否繼續服用麝香保心丸

我今年72歲，患冠心病七八年，以前在運動后或勞累后經常感到前胸部悶痛，經休息或口服硝酸甘油等藥物才能緩解。現一直服用麝香保心丸，一日3次，每次2粒，已連續服用7~8個月。目前，運動后也無明顯胸悶、胸痛癥狀，感覺全身輕松。請問是否需要繼續服用麝香保心丸？

江蘇張先生

可以繼續服用麝香保心丸。

冠心病是一種慢性病，又稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。動脈粥樣硬化及其狹窄是一個不斷發展的過程，癥狀減輕或消失并不表示患者的動脈粥樣硬化已經根除，您服用后效果很好，癥狀已基本控制，為了鞏固療效，防止冠心病的進一步發展，應該繼續服用一段時間，尤其是在高溫、寒冷及季節變換等心血管疾病和心臟突發事件高發季節更應注意保護心臟。

麝香保心丸具有促進血管新生、保護血管內皮細胞、抑制血管內膜增生的作用，能防止動脈粥樣硬化的進一步發展，從而達到減輕、延緩心肌缺血發生發展、減少心血管危險事件發生的目的。

除有效的藥物治療外，戒煙限酒、適量運動鍛煉、合理飲食以及健康的心態都是極為重要的。

藥博士