醫改之后，看病更難？看病更貴？

楊中旭

“解決供求之間的巨大缺口，總體思路是：要把精力從財務保障轉到服務保障上來，要以開放為主要的解決手段。”

手里拿著一張紙，周其仁走上北京大學光華管理學院新樓阿里巴巴報告廳的主講臺，回頭問主持人、光華管理學院院長張維迎：“你說請以下發言的諸位注意時間，午飯時間臨近。那么，我是不是只有5分鐘?”說話時，他的表情嚴肅得很，臺下卻是笑聲一片。

這一天是7月11日，健康生產力與科學發展國際論壇在北大舉行。由于周其仁對醫改有深入的研究，組織者請他出場“講幾句”。發言中，這位北京大學國家發展研究院院長再沒看一眼手中的那張紙，娓娓道來15分鐘，闡述醫改方案出臺之后“看病更難、看病更貴”的趨勢，直言只有開放醫療服務市場才是根本的解決之道，引得坐在臺下的協和醫科大學院長助理、公共衛生學院院長黃建始擊節而嘆：“他真是個明白人!”

7月28日下午，周其仁在北京大學國家發展研究院的院長辦公室里，用發展經濟學的眼光向《中國新聞周刊》解剖了醫改這只麻雀。這一天恰逢醫改大討論4周年。4年前的7月28日，《中國青年報》發表國務院發展研究中心社會發展部長文，斷言中國醫改“基本不成功”，引起軒然大波。

未來幾年供求缺口不是緩解，而會加大

中國新聞周刊：你幾年前在《經濟觀察報》上開設的醫改系列評論專欄，以及之前關于電信業開放的一組文章，給我們提供了觀察的視角。你一直致力于反壟斷，主張開放市場。電信業如此，醫改亦是如此。

周其仁：開放我是提過，但我并不是主張每個產業都開放。你聽我說過出口產業開放的事情嗎?那是已經充分競爭的行業并且產能過剩，而不是產能不足。具體問題需要具體分析，醫療服務市場恰恰相反，供給嚴重不足。

中國新聞周刊：那就請具體分析。

周其仁：今年4月份，中共中央國務院公布了新的醫改方案，特別部署了2009年到2011年的行動方案。溫家寶總理已經宣布，增加投入8500億——請注意，這是4萬億經濟刺激方案之外的8500億。很多人認為，政府增加了投入之后，醫療的看病貴、看病難會有很大程度的緩解。

但事實是不是像很多人想象的那樣呢?我做過一些分析：1978年到2005年間，我們國家的GDP用現價算增加了約50倍，而社會各界——包括政府、社會機構和個人用醫療衛生服務的開支，增加了約78倍，其中個人用于醫療開支增加了200倍。也就是說，從需求的角度看，對醫療服務的需求是遠遠高于GDP的增長。

而從供給方面看呢，從1978年到2005年，中國各類醫療機構增長是76％，其中醫院增加了一倍多，診所增加了不到兩倍。由于公共衛生機梅增長得很慢，所以總數是增加了76％。醫護人員增加了75％，增加最高的是護士，增加了2.3倍，醫生增加的人數不到一倍。

兩相比較，你就知道了，在2005年之前，我們收入的增長，跟醫療需求相比是嚴重的供不應求。所謂看病難、看病貴，這個數據已經可以解釋老百姓的這種感受。

今年醫改方案定下來的這8500個億，2／3補給了需方，1／3補給了供方。就是在原來需求增長更快的力量上又追加了新的力量，把原來不看病的、看不起病的很多人覆蓋到看病這個范圍內來。問題是誰給他們看病?給他們看病的力量在哪?原來供方就是一個只有2到3倍的增長，來對應78到200倍的需求增長，這是一個巨大的缺口。

在我看來，1／3補給供方，2／3補給需方，未來幾年內供求之間的壓力就不是緩解，而是會加大。補給供方的1／3里面很多是買設備，而設備不等于醫療服務能力。你投資一個房子不等于看病的力量增加。你要形成看病的力量，招募有經驗的人員，通過訓練提高服務能力都要有一個過程。

中國新聞周刊：但如果補給供方多，比方說，2／3給了供方，不就是重回計劃經濟時代的大鍋飯體制了嘛?我們去正在試點的社區衛生服務中心做過調查，因為政府全額埋單，醫生看多看少一個樣兒，“客戶”的需求對他沒有約束作用，“客戶”不再是上帝，問題就更多。

周其仁：你不要誤會，我剛才只是客觀地表達一種供求關系，而沒有討論補供方為主還是補需方為主。從道理上來講，當然要“補人頭”而不是“補磚頭”，要給病人以選擇權。如果以“補磚頭”為主，道理如你剛才所說，只會更壞。

醫改前提陷入誤區

中國新聞周刊：按你的說法原來的缺口已經很大，8500億再次加大了這個缺口，應如何解決?

周其仁：中國在1978年前有很多難，吃飯難、出門難、住店難、買東西難，現在不是都解決了?靠的是什么?

中國新聞周刊：開放市場。

周其仁：對!開放!實際上，中國的醫改現階段應該分為兩個層次，一個財務保障，一個是服務保障。這一輪的醫改，前者著力甚多，后者著力寥寥啊。

中國新聞周刊：前者應該是醫保制度吧?學界主流的意見是，這一輪醫改最成功之處就是全民醫保。你看現在除了公費醫療、城鎮職工醫保，又有了城鎮居民醫保(城市內無工作的老小)、新型農村合作醫療，已經覆蓋了全體國民。這是一個了不起的成就。

周其仁：還是剛才那句話，這些都是追加了需求，可主要矛盾卻是在缺口上。我覺得這里有一個誤區，就是醫改的前提沒有想清楚。我們是發展中國家，不是發達國家。

中國新聞周刊：據我所知，就在醫改大討論開始不久，醫改方案制定之初，衛生部政策法規司就啟動了對醫改英國模式、德國模式、美國模式和泰國模式的研究。如果說前三者是發達國家，泰國是發展中國家?

周其仁：可你要看他們都研究出來了什么?請的都是發達國家的醫改專家呀!發達國家長期沒有對醫療服務的價格進行管制，醫生的收入非常高，吸引了大批優秀人才從醫，所以，他們的醫療服務供給是充分的。那么他們的問題呢，就是價格太高，所以需要財務保障，需要醫保制度。可中國不同，除了需要財務保障，還需要服務保障。

要把服務保障做到位，首先要解決兩個問題：一是要大幅提高醫生的診療費，二是要把醫療服務的準入門檻降低。

中國新聞周刊：我們采訪過一位針灸科醫生，針灸的價格多少年都沒有變過，一針只有4元錢，她的診療費太低，收入也太低，不得不轉行了。

周其仁：這是第一個問題。第二個問題呢，我們可以看看王永慶，臺灣產業之父。他在世的時候，想上大陸任何一個地方投資工業，當地都會歡迎。可他同時也開有著名的長庚醫院。這家醫院在大陸落地之難，媒體早有報道，難道我們不該想想為什么嗎?

中國新聞周刊：之前我們在做醫改調查時發現，衛生部頒布的《區域衛生規劃》里，一個社區只能有一家社區衛生中心，排他性非常明顯。

周其仁：如果只讓衛生部自己去看病，他能看幾個呢?微觀主體還是醫院啊。上世

紀80年代以藥養醫體制建立以來，國家財政給公立醫院的投入越來也少，現在只有百分之十幾。你不投錢，又不讓別人進來，這是什么道理?

地方是醫改主體

中國新聞周刊：醫改方案出臺之后次日，我曾與衛生部的官員交流，他倒是說了兩句實話：第一，部門壟斷利益改不動；第二，每個部委都有壟斷利益，憑什么我們先改?

周其仁：你說到了部門利益問題，這也許是醫改難改的根源。遺憾的是，醫改方案制定的3年中，各地基本停下了原本在推進的改革，都在觀望，都在等一個一攬子解決所有問題的、十全十美的方案。這顯然太天真了。實際上，醫改光靠中央一個原則性的文件肯定不行，地方才是主體。

中國新聞周刊：地方推動醫改的動力何在?

周其仁：你還記得那天論壇上，中共唐山市委書記趙勇的發言嗎?他當場請求我們北大的常務副校長、也是北大醫學部的主任柯藍把北大醫院開到唐山去。我覺得趙勇是一個非常聰明的人。為什么?唐山這些年積聚了那么多大型的重化工項目，他的GDP上去了，這是硬件。但在硬幣的另一面，他上那么多項目，自然就需要積聚大量的人才。可吸引那么多人才到唐山落戶，靠什么?人才大多是中青年，上有老，下有小，看病問題一定是他們做決定的重要參數。別忘了，中國改革開放成功的重要經驗之一就是地方之間的競爭。那么，唐山市委書記的這一舉動，就是軟實力的體現。

還可以舉兩個例子：第一，現在人們都知道旅游是一個產業，但時間再往前倒退十幾年二十幾年，現在的很多旅游勝地只是山水秀美而已。最近10年，旅游勝地的硬件設施跟上去了。可旅游的人群呢?有很多都是銀發族，勞累了一輩子，也該享受一下生活，享受一下大自然的樂趣了。這部分人，可是嚴重依賴于醫療服務的。試想，旅游區搞好醫療服務，難道不是攬客的軟實力?

第二，杭州市對待營利性醫院的政策是：把地稅部分返還。那么，民營醫院就愿意到杭州安營扎寨啊，這也是杭州的軟實力。

現在不是越來越強調軟實力嗎?你GDP的增長再多，如果不能轉化為人民的財富，不能給人民帶來便利，人民的滿意度不僅不會增加，反而會下降的。

中國新聞周刊：也就是說，應有越來越多的城市意識到，軟實力的競爭至為關鍵。

周其仁：隨著社會的發展，收入的提高、城市化、老齡化都是必然，這些都是對醫療服務的剛性需求。如果你想維持一個地方的快速發展、長治久安，就應該考慮這個問題。

所以，對部門利益問題，我不想多做批評。一個地方的決策者，如果意識到了醫療服務的問題很重要，他就應該去設法解決。陜西神木醫改政府全額埋單是一種模式，他自己財力豐裕，愿意這么做，無可厚非；江蘇宿遷財力不足，仇和在任時賣掉了絕大多數的醫院，把財力集中于公共衛生，也是一種可行的模式。中國這么大，地區千差萬別，如果你想用北京城的思維一刀切約束所有地方，顯然辦不到。那么，就放手讓地方試驗嘛!

我們說這些話，不是給決策者添亂，我們是為他好。解決供求之間的巨大缺口，總體思路是：要把精力從財務保障轉到服務保障上來，要以開放為主要的解決手段。

開放醫療服務市場是根本解決之道

中國新聞周刊：我們注意到，你對醫改的批評，主要集中在醫療服務的壟斷上，那么，對醫保壟斷為什么沒有批評呢?在一個市場機制的國家，商業保險公司是可以承辦醫保的，這和承辦車險沒有什么區別。既然車險在中國可以異地轉移接續，為什么醫保不可以?為什么一定得是醫保局辦醫保以致管辦不分，沒有競爭?另外，藥價虛高你也沒有提及。

周其仁：醫保壟斷當然不可取，但這顯然不是當前矛盾最為突出的問題。我的思路是，先解決最需要解決的，也是最根本的問題。好比藥的問題，我也沒有多說，因為70％的藥都是經過醫院的，所以，首先還是要解決好公立醫院的改革問題，就是醫療服務市場的開放問題。

說到藥，全國5000多家藥廠，在生產環節已是充分競爭的產業。按理說，這應該給老百姓帶來實惠，也就是價格下降才對。但現實卻走向了反面，而究其原因，還是與醫療服務的壟斷密切相關。所以，問題繞回來，還是得先解決開放問題。

中國新聞周刊：業界比較權威的說法是，藥品加成實際上有70％之多，國家原先允許15％，但沉淀在醫院藥房等環節約27％，醫生回扣約有28％。這一輪醫改，只是砍掉了國家原先允許的那15％，后面的55％還有待更進一步的改革。

周其仁：這里我多說一句：這是以藥養醫體制的延續。但是，在以醫養醫的框架沒有搭建起來之前，這個體制暫時還不能傷筋動骨。否則，優秀人才外流，缺口就會更加嚴重，社會矛盾會更為突出。

中國新聞周刊：可時間不等人。

周其仁：對。我們已經耽誤了起碼3年的時間，如果再等上兩年，可就真的抓瞎了。

我可以擔保，你現在花1塊錢買到的東西，兩年后花兩塊錢可能都買不到。看看今年上半年的天量信貸吧，這么多的貨幣注入，一定會引起價格的上漲。那么，哪些領域上漲得更快更兇呢?一定是供給嚴重不足，供需矛盾最大的領域。不幸，醫療服務就身在其中。

我的職責，就是提個醒，看病究竟會不會更貴更難，如果你不開放，兩三年后再看吧。