陜西公立醫院改革起步

秦　灃

中央關于新醫改的方案剛一公布，陜西省衛生廳就做出回應。在陜西的回應當中，最引人關注的就是確定陜西省結核病防治院(下稱結核病醫院)和子長縣醫院為陜西省公立醫院的試點。

由于公立醫院作為醫療服務的主要提供者，其服務提供能力和質量是保證醫改成功的重要保障，而事實是，長期以來諸多問題的積累使目前公立醫院成為各方利益博弈和矛盾沖突的中心場所。

因此眾多醫衛人士認為，根據目前公布的醫改方案，公立醫院的改革將會是此次醫改的重點。因此，陜西此舉立即引起了省內外醫衛人士的關注。

改革之踵

據了解，作為我國醫療機構的主體，目前政府每年投入約占公立醫院經費的15％，其余部分都得靠自籌。大部分的公立醫院都面臨著經費不足、自謀生路的壓力。

醫院為了生存和發展，必然出現一些“趨利”行為，“公益性”弱化。一些公立醫院中，藥品收入占到了總收入的半壁江山。大處方、大檢查等現象屢見不鮮。而且，醫院的趨利動機也在一定程度上導致了醫患關系的緊張。

這次公布的醫改方案中提出了“堅持公共醫療衛生的公益性質”、“實行政事分開、管辦分開、醫藥分開、盈利性和非盈利性分開”的指導思想。對此，不少業內人士認為，此舉加大了公立醫院的社會責任，截斷了公立醫院“以藥養醫”的經濟來源，化解了醫患之間原本直接對立的經濟利益沖突，和諧了醫患關系，這一點應該充分予以肯定。

在改革掉了這一制度以后，醫院如何來運行?西安交大第一附屬醫院副院長賀大林提出了疑問：“以前由于國家對醫院投入的錢少，形成以藥品的銷售利潤補政府投入不足。那么在改革了以藥補醫之后，致使醫院的藥品收入和檢查收入會下降，原有的收入怎樣補?醫院靠什么維持正常的運行?”

西安市一家三甲醫院的醫生給記者舉了一個具體的例子，比如做一例闌尾炎手術，手術費是300元，至少需要一名醫生、一名護士、一名麻醉師，能夠帶來利潤的是止痛泵、輸液器。“實行醫藥分家之后，300元的手術費，醫院能有多少利潤，醫護人員又能得到多少利益保證?醫務人員的積極性怎么調動?”

方案目前提出的思路是政府負責其基本建設和大型醫用設備購置、重點學科發展、住院醫師培訓、離退休人員費用和政策性補貼等，增設藥事服務費、適當提高技術勞務性服務價格等來解決問題。但根據目前公布的信息，8500億中直接分配給公立醫院的相當有限，而有關的數據顯示，藥品加成所得收益往往要占到醫院收入的五成以上，越是基層的醫院，比例越高，鄉鎮衛生院甚至可以達到90％，這個缺口顯然很大。

西安市一家三甲醫院的負責人表示，增設或提高的收費比起因為取消藥品加成而減少的收益完全不在一個檔次，不足以彌補損失。而且，患者能否接受提高的服務收費也是一個未知數。“比如現在的掛號費一般都在10元以內，你能提高到多高，50元還是100元?”該負責人對記者表示。

而有著十幾年一線醫院工作經歷的西安市衛生局辦公室主任薛增強對此更是有著深刻的認識，“只是處方權還掌握在醫生手里，醫藥分開就是一個很難破解的難題。”而事實上，處方權是醫生手中一個無法剝奪的權利，這似乎是一個無解的難題。“公立醫院改革，必須要在處方權的管理上充分考慮。否則，可能會產生更大的醫藥腐敗。”薛增強稱。

事實上，不僅僅是醫藥分家，官辦分開也是公立醫院改革中的一個難題。“怎么分，分了之后怎么管?”薛增強認為，根據目前的機制，政府應該還是醫院最好的監督和管理部門。“在目前的機制下，還有什么部門比政府部門還有公信力?”

用心良苦

前不久，遠離鬧市的陜西省結核病醫院因為一個消息沸騰起來了。在中央的新醫改方案公布不久，陜西省衛生廳宣布，陜西省結核病防治院和陜西省子長縣醫院將作為陜西省公立醫院改革的試點。

一個是三級甲等醫院，一個是縣級基層醫院，陜西省在兩個不同體系中的選擇也體現出了有關部門的用心良苦。

試點好確定，但具體怎么改，有什么樣的措施，是很多人都關心的問題。

“我們現在也只是知道這個消息，具體怎么改，我們也不清楚。”結核病院辦公室一位負責人告訴記者，作為醫院方，他們希望這次改革，能夠盡量多給醫院補貼。

據該人士透露，結核病防治院目前正在進行費用測算。

但對于陜西省選擇結核病院作為試點，一位衛生行政官員表示，從試點的示范性來講，意義不大。“畢竟結核病醫院是一個專科醫院，是一個相對偏門的專科，而且又在太乙官，遠離市區，參考意義不大。”

對陜西省衛生廳此舉，業內也有贊成者，“公立醫院的改革牽涉的方方面面太多，剛開始試點，搞的太復雜了，也未必是好事。謹慎一點，從簡單的地方開始，反而有利于逐步推進。”

陜西省人民醫院院長劉勤社表示，改革的成敗將取決于多個方面，縝密測算新的衛生經濟格局下各方利益的整體平衡問題，防止過當調整給體系建設帶來較大的沖擊和影響，體現醫務人員的價值，調動廣大醫務人員的積極性，促。進醫院人才隊伍的建設與穩定等等問題都事關這次改革的成敗。而且，這次醫改，公眾的期待很高，稍有不慎，會對公眾造成更大的失望。

薛增強對此也表示贊同，他說，醫改切忌因為公眾對醫改的高度熱情而圖快圖大。

由陜西省發改委、省衛生廳、省社保廳等有關部門組成的醫改小組對此也顯得極為慎重，試點確定之后，由各部門一把手組成的調研組就已奔赴各試點地區進行調研。“方案將在充分調研后出來。”省衛生廳新聞辦稱。

積極前行

而實際上，針對公立醫院的改革，陜西省方面顯現的不僅僅是謹慎，也有其積極和大膽的一面。

據記者了解，在中央公布醫改方案之前，陜西省已經開始公立醫院改革的試點。

“子長縣醫院從今年1月開始實行藥品零加成，神木縣從今年3月開始實行全民免費醫療試點，安塞縣縣級醫院已全部實行全額預算管理。”陜西省衛生廳新聞發言人葛云峰告訴記者。

據了解，不但是在縣級醫院和三家醫院開展試點，陜西省衛生廳已經開始部署鄉鎮衛生院的改革，此前，在鎮安縣的鄉鎮衛生院已經實行全額預算管理，而據葛云峰透露，省政府在鎮安縣召開鄉鎮衛生院落實全額預算管理后的人事分配制度改革現場會，將進一步推進鄉鎮衛生院的改革。

在中央關于新醫改的方案出臺之前，陜西在公認最難的公立醫院改革上已經先行一步。

這次改革，對公立醫院是機遇，也意味著挑戰。不少衛生行政官員表示，新醫改方案繪就了改革發展的藍圖，要取得實效，更多的還得依靠地方政府，“中國地域廣闊，各個地區之間的差異很大，地方政府需要因地制宜制定具體措施，開展多種形式的試點，進行探索創新。”

不管怎么說，陜西公立醫院改革的步子已經邁了出去。

衛生部新聞發言人毛群安說，衛生部強烈要求在公立醫院改革試點中取消藥品加成的政策，原因之一就是要解決老百姓反映強烈的看病貴的問題。

“藥品加成的政策曾經對保障醫療機構正常的運行發揮了非常重要的作用。但是近幾年來，這項政策誘發了醫療機構，特別是個別的醫務人員在醫療活動中開大處方、開貴藥的情況，給患者增加了經濟負擔。”毛群安說，我國的藥費占到整個醫療費用的一半以上，而其他國家藥品費用占的比例一般是在20％上下。“減輕老百姓看病的經濟負擔，一定要在藥品費用問題上下足工夫。”