肺栓塞１６例診療分析

彭　玲

資料與方法

臨床資料2005年7月～2009年1月確診肺栓塞(PE)病例16例，男7例，女9例；年齡46～83歲，平均61歲。除l例死亡外，其余15例均健在。診斷參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)。8例有雙下肢靜脈血栓形成(50％)，5例有高血壓、高血壓性心臟病、冠心病，2例有糖尿病，1例并結(jié)腸癌術(shù)后廣泛轉(zhuǎn)移。分別以急性支氣管炎、肺炎、急性左心衰、眩暈癥等收入院。

臨床表現(xiàn)和體格檢查1例反復(fù)咳嗽1年余入院查因，14例有不同程度咳嗽、呼吸困難、胸悶、心慌、活動(dòng)后氣喘；1例有頭暈，視物眩暈伴心悸；3例有發(fā)熱，心率112次／分；8例有雙下肢靜脈血栓形成；2例入院后出現(xiàn)下肢腫脹。

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查13例WBC>10×109／L，提示有感染；血?dú)夥治鲲@示低氧血癥14例，伴低碳酸血癥13例；血漿D－二聚體測(cè)定>500 u g幾15例，心肌酶LDH及aHBDH升高14例。心電圖呈典型s I QIIITIII綜合征3例，竇性心動(dòng)過速3例，ST-T異常13例，右房右室肥大5例。X線胸片檢查示：肺紋理增多14例，心影飽滿，左室增大1例；右肺透明度增強(qiáng)，左肺影透亮度減低，右下肺動(dòng)脈增寬，肺動(dòng)脈段突出11例。心臟及下肢彩超示：右房室增大、肺動(dòng)脈高壓、二尖瓣輕度反流14例，下肢靜脈血栓形成8例。

治療方法14例無禁忌證患者均采用溶栓治療：尿激酶2萬Iu／(kg體重)(120萬～150萬IU)溶于生理鹽水100 ml靜滴，2小時(shí)滴注完畢，之后每4小時(shí)檢測(cè)部分凝血活酶時(shí)間及凝血酶原時(shí)間，使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率達(dá)正常值的1～2倍時(shí)開始應(yīng)用低分子肝素5000 Iu皮下注射，1次／12小時(shí)，連續(xù)應(yīng)用5～7天；從用低分子肝素后第2～3天開始加用華法令口服，連續(xù)使用3～6個(gè)月。從采用尿激酶溶栓開始至使用華法令抗凝的全過程均監(jiān)測(cè)凝血功能；部分凝血活酶時(shí)間及凝血酶原時(shí)間，使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率達(dá)正常值的2～3倍。白細(xì)胞升高者給予抗炎治療。

結(jié)果

采用溶栓治療14例及合并結(jié)腸癌術(shù)后腹膜廣泛轉(zhuǎn)移1例均好轉(zhuǎn)出院，1例未溶栓患者入院7天后搶救無效死亡。

討論

易誤診的原因?qū)E缺乏警惕，見心電圖改變伴胸痛、胸憋悶，只簡(jiǎn)單想到冠心病等，而不做認(rèn)真鑒別：見“胸悶、氣促”則想到勞力性呼吸困難或勞力性心絞痛；以呼吸困難、咳嗽、咯血痰伴(不伴)發(fā)熱為表現(xiàn)者，只做常規(guī)肺部x線檢查，沒有注意心電圖改變、血?dú)夥治龅取?/p>

診斷注意事項(xiàng)①首先要提高對(duì)PE的警惕性，特別是那些臨床表現(xiàn)達(dá)Wells記分值>6.0分的病人。②注意PE心電圖改變的程度與臨床癥狀不一致性，按常理難于解釋。③仔細(xì)觀察癥狀特點(diǎn)與常規(guī)肺部x線表現(xiàn)不一致，或合并右心負(fù)荷過重的提示。④應(yīng)緊密結(jié)合臨床癥狀和體征、PE發(fā)病后心電圖的一系列動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)，進(jìn)一步檢查血?dú)夥治鎏崾緞?dòng)脈血氧降低，血漿D一二聚體濃度升高，螺旋CT或超聲檢查發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，超聲心動(dòng)圖檢查有右心室壓力負(fù)荷變化的證據(jù)或伴肺動(dòng)脈明顯增寬等，多層螺旋cT增強(qiáng)肺動(dòng)脈血管成像及肺動(dòng)脈造影等，能夠確診PE。

信息速遞

阿司匹林“防癌”1年內(nèi)服用阿司匹林者非賁門胃癌風(fēng)險(xiǎn)降低36％

美國(guó)NCI的Abnet研究發(fā)現(xiàn)，使用阿司匹林等非甾體抗炎藥物(NSAID)可使非賁門胃癌風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，而對(duì)食管癌和賁門胃癌則沒有保護(hù)作用。

研究者在美國(guó)入組311 000例，并將研究結(jié)果與既往17項(xiàng)相關(guān)研究進(jìn)行了Meta分析。結(jié)果顯示，與未使用NSAID者相比，1年內(nèi)曾服用阿司匹林者的非賁門胃癌風(fēng)險(xiǎn)降低36％(7例／10萬人年vs.11例／10萬人年)，服用其他NSAID者的風(fēng)險(xiǎn)也降低32％，且用藥次數(shù)與風(fēng)險(xiǎn)呈反比。與既往研究結(jié)果一致，研究者發(fā)現(xiàn)阿司匹林并不能預(yù)防食管癌和賁門胃癌。

研究者指出，有規(guī)律地服用阿司匹林已被證實(shí)可降低結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)，但由于其可引起內(nèi)臟出血等不良反應(yīng)，所以并不被推薦用于預(yù)防結(jié)直腸癌。鑒于食管癌和胃癌5年生存率均很低，研究者認(rèn)為阿司匹林的保護(hù)作用可能很有價(jià)值，但以阿司匹林預(yù)防癌癥還為時(shí)尚早。

(據(jù)WWW.jKb.com.cn)