內(nèi)鏡在鼻出血治療中的應(yīng)用

許承弼

鼻出血的鼻內(nèi)鏡檢查

鼻出血常見(jiàn)于鼻腔前部，該處的止血一般比較容易，亦可在直視下操作。鼻腔后部的出血，普通的鼻腔檢查不易發(fā)現(xiàn)出血部位，且出血量比較多。多見(jiàn)于老年人，并常伴有高血壓或血管硬化。鼻出血的治療原則首先是盡快止血，繼而最大可能地減輕患者痛苦，鼻內(nèi)鏡檢查適合上述要求。

大多數(shù)患者選擇局部麻醉，取仰臥位或坐位。1％丁卡因20 m1＋0.1％。腎上腺素2 ml制備成麻醉用棉片，均勻填塞于出血側(cè)鼻腔，起到表面麻醉和收縮黏膜血管作用。在0°或30°鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下，用吸引管將鼻腔的血掖及分泌物吸凈，邊吸邊尋找出血部位。從嗅裂開(kāi)始逐一檢查嗅裂、中鼻道、下鼻道，亦可從下鼻道開(kāi)始逐一檢查。在檢查鼻道時(shí)，一定要將內(nèi)鏡放入鼻道內(nèi)看清鼻道的穹隆頂。出血的部位主要表現(xiàn)為兩種形式：在無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)表現(xiàn)為紅色火山樣小結(jié)節(jié)，表面麻醉黏膜收縮后，出血點(diǎn)可呈白色粟粒樣小突起；正在出血時(shí)，可為黏膜凹陷處搏動(dòng)性出血。如發(fā)現(xiàn)鼻中隔偏曲，鼻甲肥大致鼻道狹窄，影響出血部位尋找者，亦有采取經(jīng)氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，以避免檢查處置過(guò)程中患者的痛苦和躁動(dòng)等不配合的情況。必要時(shí)行鼻中隔矯正術(shù)或(和)鼻甲骨折移位。嗅裂或中鼻道內(nèi)鼻出血無(wú)法確定出血部位，并多次堵塞鼻腔無(wú)效者，徹底開(kāi)放前后組篩竇，并將中鼻甲骨折移位，必要時(shí)沿中鼻甲附著緣剪除鼻中甲，進(jìn)一步查找出血部位。檢查中應(yīng)仔細(xì)查看中鼻甲后端、蝶腭動(dòng)脈供血區(qū)、鼻中隔后端、下鼻甲后端、Woodruff靜脈叢、各鼻道、鼻竇自然開(kāi)口及鼻咽頂部。

鼻內(nèi)鏡在鼻出血治療中的優(yōu)勢(shì)與不足

鼻腔填塞為常用的傳統(tǒng)治療方法，最常用的方法為凡士林或碘仿紗條前鼻孔填塞，重者前、后鼻孔填塞，更重者動(dòng)脈結(jié)扎。填塞過(guò)程患者痛苦大，且再出血率仍較高。分析其原因，除全身因素外，主要是鼻腔局部解剖變異，出血點(diǎn)隱匿；出血部位偏后(如鼻一鼻咽靜脈叢)；填塞時(shí)填塞物易前緊后松，止血不徹底：反復(fù)填塞傷及正常鼻黏膜，造成新創(chuàng)面繼發(fā)出血；填塞物刺激大，置留鼻腔時(shí)間久，易感染，抽取時(shí)可能再出血。

內(nèi)鏡用于治療鼻出血具有無(wú)可替代的優(yōu)點(diǎn)：①可直視下清除凝血塊，迅速明確出血部位，發(fā)現(xiàn)隱匿出血點(diǎn)，觀察止血效果。檢查中易于了解鼻腔解剖變異情況，可同時(shí)了解鼻腔、鼻竇、鼻咽部是否有腫瘤，必要時(shí)可同期手術(shù)。②聯(lián)合微波、激光、射頻止血無(wú)焦痂，創(chuàng)面無(wú)出血，損傷小，止血后再出血少，結(jié)合內(nèi)鏡使止血部位更明確，適用于出血兇猛、廣泛出血者。局部檢查治療效果滿意，痛苦小，并發(fā)癥少，患者易于接受。適用于中老年中、重癥鼻出血患者。而鼻內(nèi)鏡在鼻出血臨床治療中也遇到一些困難和不足，如鼻內(nèi)鏡為硬性管型，不能彎曲，遇到狹窄、不規(guī)則鼻道時(shí)，檢查操作不甚理想。