肺心病并發癥的治療策略

王　剛

肺性腦病

積極控制呼吸道感染目前多主張中西藥并用，早期、足量，>12種抗生素聯合應用，靜脈注射或靜滴為原則。再根據痰培養及藥物敏感性測定結果并結合臨床療效，予以調整使用抗生素。

正確供氧，糾正缺氧多采用低流量持續鼻導管給氧法(1～1.5 ml／分)，按病情每日吸氧>10～15小時，尤其是晚間供氧不可忽視。

保持呼吸道通暢，改善呼吸功能對于痰液黏稠者，適當補液以降低痰液黏稠度而易于咳出，或予以霧化吸入以稀釋痰液。昏迷病人應按時翻身、拍打后胸背以利于排痰。對有嗜睡、神志模糊、意識障礙、二氧化碳分壓>78 mm Hg者，可使用肺腦合劑(含尼可剎米5～10支或利他靈2～3支、氨茶堿0.25～0.5 g、地塞米松5～10mg，也可加入酚妥拉明5 mg或東莨菪堿O.3～O.9mg，溶于5％葡萄糖注射液250～500 ml中)靜脈緩慢滴注，1～2次／日，有較好的改善神經精神癥狀的作用。對于氣道壅塞經上述治療無效，而pH<7.3、氧分壓<50 mm Hg、二氧化碳分壓>70mmHg者，應考慮氣管插管或氣管切開，必要時應用呼吸機以改善通氣。

脫水劑應用脫水劑可減少腦水腫，降低顱內壓，以20％甘露醇100～200ml，靜脈注射。

腎上腺皮質激素應用能降低細胞膜及毛細血管通透性，降低顱內壓，應短期、適量、突擊應用，可用地塞米松20～30mg，1次／日，3～5天。

鎮靜藥應用因鎮靜藥可抑制呼吸中樞，影響通氣功能，僅對躁動不安抽搐者使用，以免機體耗氧增加產生更多二氧化碳，加重呼吸衰竭。可選用對中樞神經作用小，作用時間短的鎮靜藥，如10％水合氯醛10～15 ml，保留灌腸；地西泮(安定)5～10 mg，肌肉注射。

酌情應用促進腦細胞代謝的藥物如ATP、輔酶A、肌苷、細胞色素c、精氨酸、腦活素等，可糾正腦細胞功能，促進意識恢復。

電解質紊亂與酸堿失衡

在處理時應參考血氣、電解質化驗結果，密切結合臨床，應注重個體化。

呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒肺心病急性發作時，二氧化碳潴留引起呼吸性酸中毒，是肺心病酸堿紊亂中發生率最高者。

常見誘因：急性呼吸道感染、支氣管痙攣，鎮靜藥使用不當，氧療錯誤所致；由于缺氧，無氧代謝產生過多乳酸，腎功能不良，排酸能力下降，引起代謝性酸中毒。呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒，使pH值明顯下降而繼發性高血鉀、低血氯。

治療關鍵是改善通氣，當pH<7.2時，應適當補堿，如896碳酸氫鈉。同時應注意，酸中毒糾正后可引起抑制呼吸、通氣功能下降而加重二氧化碳潴留。

呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒肺心病治療后通氣改善。排鉀利尿藥的應用及補堿性藥物，可出現呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒。治療方法是停用排鉀利尿藥，補充氯化鉀。

呼吸性堿中毒發生率較低，多發生于氣管切開或人工輔助呼吸掌握不當，通氣過度而發生呼吸性堿中毒，正確使用呼吸機可防止。

代謝性堿中毒由于進食少、嘔吐、使用腎上腺皮質激素或利尿劑造成低鉀低氯堿中毒，補堿過量也可引起。治療原則同“呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒”，也可補氯化鈣、氯化銨；肝功能不良者可用鹽酸精氨酸；如出現手足搐搦者可靜脈注射鈣劑。

低鈉血癥長期厭食、限鹽者大量應用利尿藥，可出現低滲血癥，患者出現精神癥狀易誤為肺性腦病，應及時補充鈉鹽。

彌散性血管內凝血(DIc)

只有祛除和控制病因，DIC才可能治愈。因此治療關鍵是及時發現，早期用藥，及時消除誘發因素，尤其是控制感染，改善通氣。高凝期應抗凝治療，早期足量應用肝素，按病情輕重及個體狀況而異，一般用量為50mg，2次／日，靜滴，每天觀察凝血時間，保持在15～30分鐘為宜，也可用低分子右旋糖酐、雙嘧達莫(潘生丁)、阿司匹林。同時應積極抗感染、抗休克、糾正酸中毒及電解質紊亂，加強局部止血等。

上消化道出血

積極治療原發病及誘因。

禁用對胃腸道有刺激的藥物與食物。使用制酸藥如氫氧化鋁凝膠或氧化鎂、膽堿能拮抗藥如阿托品、溴丙胺太林(普魯本辛)、山莨菪堿以及西咪替丁等。

補充血容量，必要時輸血。

DIC可用酚磺乙胺(止血敏)、氨甲苯酸(抗血纖溶芳酸)、氨基己酸。

插胃管抽出胃內容物后，注入去甲腎上腺素8 mg加冰水200 ml，每4～6小時1次，用藥間歇注入牛奶。休克

應及時找出誘因，采取針對性較強的綜合措施，首先補充血容量(如低分子右旋糖酐)，必要時輸血，正確使用血管活性藥物及腎上腺皮質激素，糾正酸堿失衡，如為心源性休克應控制心力衰竭和心律失常。

肺心病伴發冠心病

肺心病伴發冠心病約占25％。多是由于感染、情緒激動、過度勞累等應激刺激，以及脫水、紅細胞代償性增高、血黏度增高，導致血液流態流通異常、冠脈血流量減少而加重或誘發冠心病。這類患者還常伴隨肥胖、高脂飲食及糖尿病、高血壓、高脂血癥等基礎病因，心絞痛發作多表現為典型癥狀，使用硝酸類藥物可緩解。由于其可與肺心病互為因果，形成惡性循環，故一旦明確診斷，應確定病因及誘發因素，區別兩者孰輕孰重，制訂治療方案。

治療時與單純肺心病不同點有：①心力衰竭時用洋地黃劑量較單純肺心痛者酌情增加；②心律失常時需及時使用抗心律失常的藥物；③如有心肌梗死或心絞痛時可用哌替啶(度冷丁)：④心源性休克應以升壓及血管擴張藥同用，使血壓保持在低水平；⑤改善微循環和抗凝，可用低分子右旋糖酐及肝素。