糖尿病足潰爛：保肢治愈不是夢（之四）

糖尿病患者足部的小水皰、小燙傷、剪傷、皸裂小口、足癬、瘙癢小抓傷等常常是足部感染的導火索。由于高血糖抑制了粒細胞吞噬細菌的能力，并使抗體減少，高血糖本身又是細菌能量的來源，細菌在如此環境下迅速生長，再加之血管狹窄、血流不暢，內源性衛士（粒細胞、抗體）不能及時增援，細菌在局部形成優勢兵力，感染蔓延，病變不斷，最終蠶食肢體。根據我院對420多例糖尿病合并肢端壞疽患者局部分泌物培養顯示，金黃色葡萄球菌等球菌占25%，大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷白桿菌約占50%，厭氧菌占25%。預防感染，積極治療感染，才能實現保存肢體、治愈潰瘍的目標。

1、識別感染：下肢發生感染常有紅、腫、熱（局部皮溫上升）、痛和機能障礙等表現，要在感染最早期尚未蔓延時處理，結果更好。及早采取細菌標本培養，明確是何種細菌感染。

2、臨床類型：分為未危及肢體感染（輕度感染）：＜2cm的炎癥浸潤，表淺潰瘍，未累及骨和關節，無嚴重缺血和全身中毒表現；危及肢體和生命的感染（中重度感染）：≥2cm的炎癥浸潤，淋巴管炎，深潰瘍，浸潤骨和關節，伴有缺血和全身中毒癥狀。糖尿病足感染常常不伴有白細胞增高、疼痛和發熱等，應該仔細鑒別。

3、抗菌治療：①未知病原菌時使用廣譜抗生素；②球菌感染：可選擇靜脈滴注青霉素類、頭孢霉素加舒巴坦類；③金黃色葡萄球菌感染：可選用萬古霉素、替考拉寧、鹽酸莫西沙星、氨芐青霉素加克林霉素等；④革蘭氏陰性桿菌感染：選擇三代頭孢及頭孢噻肟等；⑤厭氧菌感染：用甲硝唑和奧硝唑靜脈滴注或替硝唑口服治療；⑥深部真菌感染：采用兩性霉素B、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等。

4、銀的治療：銀作為抗菌治療具有悠久的歷史。銀離子在外用釋放中與細菌接觸阻止細菌細胞壁的呼吸作用，殺死細菌、真菌。銀離子抗菌譜廣泛，對革蘭氏陽性、陰性菌、耐藥金葡菌、霉菌均有殺滅作用，而不產生耐藥和抵抗，安全，無過敏反應，同時還有抗炎和促進愈合作用，通過銀離子使金屬蛋白滅活，傷口愈合快，傷口上皮化。目前可用磺胺嘧啶銀霜外涂患處，每日兩次。

總之，糖尿病足感染傷口的愈合有賴于對傷口感染細菌的認識，有效的全身和局部抗菌治療，充分的清創和清除壞死組織，含銀材料的應用，濕性環境的傷口包扎和局部適當的負壓吸引，只有這樣才能有效控制感染，避免殘肢。

專家簡介：

鄒大進上海第二軍醫大學長海醫院內分泌科主任、教授、主任醫師、博士研究生導師。中華醫學會糖尿病學分會常委，中國人民解放軍醫學會內分泌專業學會常委，上海市醫學會內分泌學會委員，上海市醫學會糖尿病學會委員，上海市疾病控制中心慢性疾病控制專家組委員，上海市健康教育所肥胖病防治專家組副主任。