淺析肺水腫的X線診斷

孫殿勛 董 軍 董長海

肺水腫是一種臨床常見病,間質性肺水腫和中央型肺水腫均有典型的X線表現,診斷比較容易。對于分布和形態不典型的病例,診斷就比較困難,有極個別的基層放射科醫生對肺水腫的形成認識不足,考慮肺水腫只是由心臟疾患引起的。

1 放射診斷專家根據液體在肺內積聚的部位將肺水腫分為間質性肺水腫和肺泡性肺水腫,根據肺水腫發展過程分為急性或慢性肺水腫。

1.1 肺泡性肺水腫 液體積聚在肺的終末氣腔內,心源性或非心源性致病原因引起肺腺泡內液體的積聚,表現為肺泡的實變,小者呈腺泡結節狀影,觸合擴大呈斑片狀,可單側或雙側分布,但以雙側分布多見,根據分布和形態可分為3種類型。①中央型肺水腫:以兩肺門為中心,向兩肺野擴大的陰影,由深變淡,肺野邊緣、肺尖和肺底清晰,呈“蝶翼狀”,分布是中央型肺水腫典型的X線表現。常見于心臟病和尿毒癥,治療及時一般很快吸收消失,治療不及時,肺泡內除滲液外,可凝固的纖維蛋白和巨噬細胞所填充?？僧a生炎性改變,肺水腫可繼發感染;②彌漫性肺水腫:全彌漫性分布于兩肺野,其大小和密度不等,輪廓不清,可融合呈斑片狀陰影,以非心源性,如成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)為多見;③局限性肺水腫:肺泡性肺水腫所產生的陰影,可呈局限性,以右側多見,這可能與心臟病患者喜歡右側臥位和心臟增大壓迫左肺動脈,使左、右肺肺血液量不同所致。

1.2 間質性肺水腫 液體積聚在肺間質內以出現間隔線為癥,肺增強,肺血再分布,即上肺野血管紋理增多,而下肺野血管紋理減少,且門陰影增大而且輪廓不清。①可見kerley ABCD線,以AB線常見,kerley線多見兩肺下野肋膈角片,呈橫行與胸垂直的短線狀影,kerley A線較B線少見,多出現于中央區較B線長,可量弧形彎曲狀,斜行向肺門。②其他表現:如X線表現呈二尖瓣型,呈少量胸腔積液,肺靜脈增高表現等。

2 肺水腫X線表現的四個特征

①周圍肺部透亮區:在肺水腫發展完全時兩側肺部有對稱性陰影,自肺門向上外及下方指向周圍,但陰影并不及于胸壁。在此影與胸壁之間大約有2～4 cm寬的透亮區為典型的表現;②肺水腫陰影的腰部:肺水腫陰影往往在其外側部有一凹陷,在肺正位于上、中葉間裂處,在左肺則相當于右上葉的上部與舌葉之間,這個腰部樣凹陷,使肺水腫陰影很像蝴蝶的翼一樣;③縱隔旁亮區:往往在陰影的上部與縱隔之間有一透亮區,這就使得翼狀特征更為明顯;④中心型部位:肺水腫的陰影位于中央部,因此,在側位像上沿著胸腔之前壁及后壁亦可見到一透亮的邊緣帶。肺水腫的X線影像有很大的變異,典型表現是兩側對稱性陰影,但更常見到的是兩側不對稱性陰影,或僅一側肺部或一側肺的一部分有陰影。但邊緣部分的透亮區、縱隔旁透亮區或陰影的腰部樣凹陷的表現一般均存在,因此這樣的病例,可確診或至少可疑診為肺水腫。肺水腫陰影的性質亦有變異,可呈云霧樣融合較均勻的陰影,或者可呈條狀或小片狀陰影。陰影邊緣有時相當銳利,有時則十分模糊。其間且有中間階段,在肺水腫的病程經過中陰影邊緣的清晰度可有改變。水腫陰影有時突然出現,有時則逐漸發生。它可以在1～2 d內迅速消失,有的在7～14 d才消失。肺水腫的末期往往并發肺炎。肺水腫的X線所見應與臨床征象相結合,這就需要在水腫發生時及發生后作連續復查。當臨床癥狀出現以前,有時可以看到水腫發生的X線征象。肺水腫的陰影迅速消失一般與臨床癥狀好轉相一致,它說明其預后良好。水腫陰影消失緩慢者則應予注意。若臨床癥狀有改善而水腫陰影持續存在,則表明它容易復發。此外,即使肺水腫消失,但亦可由于尿毒癥、肺炎或其他原因而死亡。有時極廣泛的水腫經過適當的治療可以完全治好,若在葉間裂處有積液時,則它與陰影腰樣凹陷的位置關系極為明顯。鑒別診斷時亦可依據邊緣區是否有陰影而定。若合并有肺炎時,則在翼陰影的局部可一直延伸及肺邊緣。肺水腫的經過有種種不同,因此,如能作一系列X線檢查則對臨床極有重大意義。

3 肺水腫陰影發生的機制

肺水腫的X線表現是特殊的蝴蝶陰影。每個肺葉均有肺葉根、肺葉核及肺葉外套所構成。從肺葉標本上看,這三者有區別。肺葉根的形態極不規則,它由肺葉支氣管、肺葉靜脈及第一級分支組成。亦包括淋巴結、神經等結構,但沒有呼吸組織。肺葉質與髓質在解剖學上的不同是與兩者在功能上的不同相符的。有的學者曾用簡圖表示肺葉皮質透亮,髓質呈點狀,根部呈黑色,因此形似蝴蝶。暗亮的皮質沿著葉間裂嵌入肺葉核內,同樣亦存在于上葉核及縱隔之間,由此可以說明,當一個浸潤性濃密陰影完全或主要是在髓質內,那么它一定表現為蝴蝶狀。皮質部分未被侵及即可解釋透亮的邊緣區、腰樣凹陷及縱隔透亮區了。有的學者提出這樣的假說:肺水腫的蝴蝶狀陰影是由于水腫在肺葉核內所引起。不對稱、不典型的肺水腫陰影是由于水腫并不經常發生于所有的肺葉,不在整個肺葉核內出現的緣故。葉間的皮質部分在水腫時往往被累及,一側可是由于該處血管供給系屬中間位置的緣故,另一方面是由髓質內較大血管不成比例地分出來的小葉前分支亦供給該處。

總之,肺水腫時,胸部有明顯X線解剖學改變,這些變化是肺中心部及肺周邊部通氣程度上有巨大差異,肺中心部通氣較差是高度充血的血液淋巴循環變慢。這個部分發生肺泡內滲出,肺中心部分呼吸移動范圍比周邊部分差。此處具有明顯血管痙攣現象。經?？梢园l現具有肺炎樣浸潤的肺水腫。臨床特點為不發熱、缺乏全身反應,用抗炎治療無效。心臟性肺水腫通常呈現的陰影是肺支氣管慚管系統彌漫性擴張影像。而腎病肺水腫無水腫區域不具有淤血特征。