低分子肝素治療進展型腦血栓的臨床研究

王進榮 張洪蘭 高淑香

[摘要] 目的 研究低分子肝素(LMWH)治療進展型腦血栓的療效及抗凝纖溶功能。方法 48例患者隨機分成治療組與對照組各24例。前者除常規治療外,應用了LMWH 0.4 ml腹壁皮下注射,每日2次,連續10 d。結果 LMWH可阻止進展型腦血栓癥狀的進一步加重,在短時間內改善傷殘程度,臨床療效明顯(P<0.01),凝血酶原時間較治療前延長(P<0.01),血小板粘附率較治療前降低(P<0.01),無明顯不良反應。結論 進展型腦血栓早期給予抗凝治療有助于改善預后,降低病死率和致殘率,未發現有明顯的不良反應,安全系數高。

[關鍵詞] 低分子肝素;腦栓塞和血栓形成;凝血酶原時間

低分子肝素(LMWH,商品名為速避凝,法國賽諾菲公司產品),分子量在4 000～6 000 U之間,具有肝素(UFH) 的抗凝作用。因分子量小, 很少有出血等不良反應,有明顯溶解血栓作用并能改變血流動力學,國內外已廣泛用于治療腦梗死[1,2],但對治療進展型腦血栓的報道不多。本文就此進行臨床研究。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 ①近2年本科住院患者中,選取48例發病4 d內就診,發病后24h局灶功能缺損癥狀進行性加重的進展型腦血栓患者(但未超過48 h);②年齡45～75歲,經頭顱CT或MR 證實并排除腦出血;③ 無“風心”及冠心病、心房顫動的病史和體征;④近期無大手術或活動性出血(如血尿、急性胃腸道出血);⑤近期未用抗凝或血小板抑制劑等藥物;(6)神經功能缺損(NDS)評分>10分。

1.2 分組及方法 48例隨機分為兩組,每組24例,兩組間發病時間、年齡、既往史、伴發疾病、NDS評分差異無顯著意義(P>0.05)。入院后對照組靜脈滴注低分子右旋糖酐500 ml,1次/d,連用10 d,其他常規治療兩組基本相同,如鈣離子拮抗劑、自由基清除劑及胞二磷膽堿等,伴顱內壓增高者予以脫水治療,伴高血壓者加用降壓藥物。治療組低分子肝素0. 4 ml, 腹部臍旁2 cm皮下注射(兩側交替) ,每隔12 h 1次,連用10 d。

1.3 療效評定 48例患者在治療前及治療后3,7,14,28 d均行NDS評分,并進行臨床療效評定[3]。①基本痊愈:NDS減少91%～100%;②顯著進步:NDS減少46%～90%;③進步:NDS減少18%～45%;④無變化:NDS減少或增加17%以內;⑤惡化:NDS增加17%以上;⑥死亡。

1.4 實驗室檢查 48例患者于治療前及治療后2周均行血小板計數、出凝血時間、紅細胞壓積、肝腎功能、血脂、纖維蛋白原、凝血酶原時間及血小板粘附率測定。

2 結果

2.1 治療前后NDS評分,見表1。

2.2 療效比較 治療組基本痊愈7例,顯著進步11例,進步3例,無變化2例,惡化1例;對照組基本痊愈2例,顯著進步6例,進步4例,無變化8例,惡化2例,死亡2例。治療組和對照組顯效率分別為75%和33.3%,總有效率分別為87.4%和50.0%,兩者相比差異均有顯著意義(χ2值分別為7.22和6.43,均為P<0.01)。

2.3 實驗室檢查結果 治療組患者凝血酶原時間治療后為

3 討論

進展型腦血栓是指局灶性腦缺血癥狀逐漸進展,呈階梯式加重,可持續6 h至數天[4]。其發病機制主要為血栓繼續發展或再生成,特別是在急性腦梗死時,腦釋放出分子量33萬U的凝血因子,參與外源性凝血酶原激活物的形成,激活因子Xa,引起連續性連鎖反應,使血液凝固,從而使血栓逐漸向近端擴展使腦缺血加重。臨床上肝素早已用于治療進展性、非穩定性腦梗死,但可引起出血、血小板減少、高脂血癥等諸多不良反應。低分子肝素是肝素經化學或酶促解聚后, 成為一些由較短的多糖鏈構成的、分子量比肝素低, 在4000～6000u之間的化合物。它的特點是[5,6]:①抗因子χa 與抗因子Ⅱa 之比為2～4 :1(肝素為1 :1) 基本不延長KPTT,故出血不良反應;②可刺激血管內皮細胞t PA 釋放,具有

一定程度抗血栓作用;③不影響血小板的數量和機能,也很少增強血管壁的通過性。因此, 低分子肝素治療急性進展性腦梗死比肝素安全而有效,可以限制腦梗死發展,阻止臨床癥狀進一步惡化,搶救部分腦組織并恢復其功能。從本組資料看,發病4 d內的進展型腦血栓患者,用LMWH治療可以阻止癥狀的進一步惡化,使神經功能缺損在短時間得到控制,而對照組在用藥后7 d內神經功能缺損仍加重,以后雖逐漸好轉,但至28 d神經功能缺損好轉的顯效率和有效率與治療組相比差異均有顯著意義(P<0.01)。

本實驗結果表明,LMWH對凝血酶原及血小板粘附率影響明顯。LMWH明顯延長凝血酶原時間(P<0.01),與LMWH的抗凝血酶Ⅲ的結構不變,而對因子Xa的抑制作用加強有緊密相關[7]。LMWH可以降低血小板粘附率(P<0.01),與LMWH對血小板聚集功能的影響有關。LMWH的不良反應小,治療組中有2例患者在皮下注射局部出現皮下瘀斑,經局部熱敷6 d后基本吸收消失,余無嚴重出血等不良反應,LMWH安全性較大,值得在進展型腦血栓治療中推廣應用。

參考文獻

[1] Cosmi B,Hirsh J. Low molecular weight heparins. Curr Opin Cardiol,1994,9(2):612618.

[2] 吳宣富,田時雨,袁恩慶,等. 低分子肝素治療急性腦梗死患者的臨床療效及安全性研究. 臨床神經病學雜志,1998 ,11(2) :103.

[3] 孟家眉. 腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1988年中華醫學會第二次全國腦血管病學術會議). 中華神經精神科雜志,1988,21(1):5758.

[4] 侯熙德. 神經病學.人民衛生出版社,1996:115.

[5] 王福清,張天民. 低分子肝素研究近況. 中華藥學雜志,1993 ,28 :646.

[6] 李曉祥,李耐三. 低分子量肝素的抗血栓作用. 藥學進展,1994 ,18 :6.

[7] Barrowcliffe TW. Low molecular weight heparins. Br J Haematol,1995,90(1):17.