胎盤繼發(fā)性腫瘤的影像學(xué)診斷鑒別診斷及處理

楊 琰 賈 賀

[摘要] 概述胎盤繼發(fā)性腫瘤(胎盤絨毛膜血管瘤、胎盤囊腫、胎盤畸胎瘤等)二維超聲及彩色多普勒血流顯像的診斷和鑒別診斷依據(jù)及各自的臨床處理;三維彩超及核磁共振成像運(yùn)用于診斷胎盤繼發(fā)性腫瘤已取得初步成效。

[關(guān)鍵詞] 胎盤;腫瘤;超聲診斷;鑒別診斷

胎盤腫瘤分為原發(fā)性滋養(yǎng)細(xì)胞瘤及繼發(fā)性胎盤絨毛膜血管瘤、胎盤囊腫、胎盤畸胎瘤等[1],臨床診斷胎盤腫瘤主要依靠超聲等影像學(xué)手段[2],本研究就胎盤繼發(fā)性腫瘤的影像學(xué)診斷、鑒別診斷及臨床處理做綜合概述。

1 胎盤繼發(fā)性腫瘤的二維及彩色多普勒血流顯像(CDFI)的超聲診斷

1.1 胎盤絨毛膜血管瘤 胎盤絨毛膜血管瘤是發(fā)生于絨毛間胚葉組織的良性腫瘤,發(fā)生率為0.5%～1%[3]。它可以生長(zhǎng)在胎盤及臍帶的任何部位。主要由血管及結(jié)締組織構(gòu)成,超聲圖像可見:①胎盤發(fā)生體積和形態(tài)上的變化;②腫塊可以發(fā)生在胎盤內(nèi)靠近胎兒面或母體面,也可位于胎盤邊緣部位;③腫塊為類圓形或橢圓形,有包膜,邊界清楚,大多從胎兒面凸出,個(gè)別可懸浮;④腫塊內(nèi)部依其所含血管和結(jié)締組織的比例不同,回聲也有所不同:血管成分多者為低回聲,結(jié)締組織成份多者則回聲增強(qiáng);⑤常伴有羊水過多,尤其是腫塊靠近臍根部,直徑在5 cm 以上者;⑥一般不伴胎兒畸形。彩色多普勒血流顯像為:腫塊內(nèi)血管豐富,比胎盤組織血流明顯增多,有多條紅藍(lán)兩色并行的血流信號(hào),脈沖多普勒分別顯示持續(xù)低速的小靜脈血流頻譜與搏動(dòng)性小動(dòng)脈血流頻譜,其頻率與臍動(dòng)脈一致。追蹤血流源頭為臍帶動(dòng)、靜脈血管[4]。

胎盤絨毛膜血管瘤應(yīng)注意與下列情況鑒別:①副胎盤:為一胎盤的副葉,附著于胎盤與主胎盤之間有胎盤間隔,并有血管相通,形態(tài)扁小圓形,內(nèi)部回聲及血流顯像與主胎盤一致;②子宮肌瘤:大的黏膜下肌瘤合并妊娠極為少見,肌瘤應(yīng)位于羊膜囊之外,與胎盤無必然聯(lián)系,亦不會(huì)有血管相通;③胎盤早剝、血腫形成:起自剝離胎盤下緣母體面的暗隙,包膜內(nèi)血液暗區(qū)并有弱點(diǎn)狀回聲或雜亂分布的機(jī)化膜,彩色多普勒血流顯像其內(nèi)無血流信號(hào);④胎盤靜脈湖:一般體積較小,定期復(fù)查體積變化不明顯。子宮肌壁的局限性收縮動(dòng)態(tài)觀察可隨著時(shí)間的變化而消失[5]。另外陳春貴[6]等報(bào)道胎盤血管瘤誤診為骶尾腫瘤一例;寇海燕[7]等報(bào)道胎盤梗死誤診胎盤血管瘤1例。

胎盤絨毛膜血管瘤常為單發(fā)且體積較小,一般無臨床自覺癥狀;血管瘤較大者往往能引起各種并發(fā)癥,如:羊水過多/過少、貧血、胎兒水腫、心衰等,對(duì)血管瘤的治療主要針對(duì)并發(fā)癥。如:針對(duì)羊水過多行羊水穿刺引流,以及臍血采樣、宮內(nèi)輸血糾正胎兒貧血、改善胎兒水腫等。然而對(duì)該病本身的治療目前還處于探索階段。也有對(duì)血管瘤激光消融或注射無水乙醇的報(bào)道[8],但目前國(guó)內(nèi)開展較少(尤其是后者),我國(guó)普遍處理為:加強(qiáng)產(chǎn)前超聲檢查,若發(fā)現(xiàn)直徑>5 cm的血管瘤需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及選擇時(shí)機(jī),終止妊娠;若瘤體直徑<5 cm,有必要追蹤觀察,重復(fù)超聲檢查,包括胎兒心臟超聲和臍血測(cè)定以決定分娩的最佳時(shí)機(jī)。

分娩方式的選擇:腫瘤大或有并發(fā)癥者選擇剖宮產(chǎn);腫瘤小或無合并癥者選擇陰式分娩。[9]

1.2 胎盤囊腫 臨床上約有10%～20%的胎盤有小囊腫形成, 囊腫直徑常在0.15～2 cm之間, 偶爾可大到8～10 cm ,非常少見[10],病理改變?yōu)樘ケP隔內(nèi)或絨毛間的類纖維蛋白烴化或液化區(qū)域, 聲像圖特點(diǎn)為:囊腫多發(fā)生在胎盤的胎兒面, 向羊膜腔突出, 亦可發(fā)生在胎盤的母面及實(shí)質(zhì)中, 有包膜, 內(nèi)呈均勻無回聲區(qū), 透聲好, 無超聲多普勒信號(hào)。

超聲診斷胎盤囊腫應(yīng)注意與下列腫物做鑒別:①胎盤靜脈血池:胎盤靜脈血池是胎盤絨毛葉中心部分無絨毛處,在胎盤實(shí)質(zhì)中呈現(xiàn)為一較大的近圓形液性暗區(qū),偶而實(shí)時(shí)超聲觀察其中可見致密細(xì)小回聲突然由側(cè)壁流入暗區(qū),猶如飛雪狀,系血液湍流所致,超聲多普勒可發(fā)現(xiàn)血流差頻[11];②胎盤絨毛膜血管瘤:聲像圖表現(xiàn)腫塊內(nèi)部回聲不均質(zhì),以實(shí)性組織為主。胎盤囊腫對(duì)妊娠及分娩無臨床重要性。而絨毛膜血管瘤直徑5 cm以上或生長(zhǎng)部位靠近臍帶附近,可壓迫臍靜脈伴發(fā)羊水過多。其他如產(chǎn)前出血、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、妊娠高血壓綜合征和低體重兒等偶可發(fā)生;③另外,此囊腫應(yīng)與胎兒骶尾部脊膜膨出、臍帶囊腫相鑒別, 三者的臨床診治是不同的。鑒別的關(guān)鍵是找出囊腫的出處。此外胎兒骶尾部脊膜膨出無血流顯示, 并多伴有羊水過多; 臍帶囊腫則有臍血流附著。超聲檢查可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察囊腫大小、內(nèi)回聲、囊腫周圍血流情況以及最為關(guān)鍵的囊腫出處。

胎盤囊腫對(duì)胎兒及母體無嚴(yán)重危害, 因大多囊腫較小又多突向羊膜腔, 故對(duì)胎盤無明顯壓迫, 胎盤功能不受影響;不需做特殊處理。但應(yīng)注意若有囊腫破裂因可引起局部出血, 嚴(yán)重時(shí)引起胎盤早剝, 危及母嬰安全,故需嚴(yán)密觀察,選擇最佳時(shí)機(jī)終止妊娠[12]。

1.3 胎盤畸胎瘤

胎盤畸胎瘤臨床較多見,其聲像圖特點(diǎn)為:①胎盤明顯增大,尤其是胎盤厚度>3.8 cm;②腫瘤多位于胎盤的胎兒面羊膜盒絨毛膜之間,有時(shí)在胎盤邊緣的胎膜上;③腫瘤多呈圓形或橢圓形,表面光滑。其內(nèi)部回聲為多種多樣的

囊實(shí)性。內(nèi)有強(qiáng)光團(tuán),后方有聲影[13], 本病的產(chǎn)前診斷主要靠B超,產(chǎn)前檢出胎盤腫瘤有利于分娩方式的選擇。

2 胎盤繼發(fā)性腫瘤的其他影像學(xué)診斷

近年來,三維超聲也已逐漸運(yùn)用至產(chǎn)前檢查,尤其對(duì)胎盤絨毛膜血管瘤,三維超聲的應(yīng)用能更清晰顯示腫瘤內(nèi)的血管構(gòu)成[14]。除超聲外,核磁共振成像(MRI)也開始用于產(chǎn)前檢查,劉彩霞[15]等報(bào)道運(yùn)用MRI成功鑒別出2例胎盤血管瘤及一例胎盤囊腫。

胎盤是胎兒獲取營(yíng)養(yǎng)的重要器官,它的病變對(duì)于胎兒的成長(zhǎng)有極大的影響,目前產(chǎn)前檢查運(yùn)用二維及CDFI已能大大提高胎盤繼發(fā)性腫瘤的檢出率,與此同時(shí)更多影像學(xué)診斷技術(shù)如三維彩超、MRI的加入,為臨床提供更多更確切的診斷依據(jù),有利于臨床決策,提高優(yōu)生優(yōu)育率。

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