超早期去大骨瓣顯微手術治療重度高血壓腦出血

趙慧松 張 強 張艷國 韓 麗

[摘要] 目的 探討重度高血壓腦出血的顯微外科治療方法及療效。方法 根據CT檢查確定出血部位和血量,29例均采用去大骨瓣開顱,捷徑進入血腫腔的顯微手術方法清除血腫。結果 術后12 h內死亡3例;術后1個月,按ADL分級, Ⅰ～Ⅱ級4例,Ⅲ～Ⅳ級17例,Ⅴ級2例,死亡6例(20.7%)。結論 超早期去大骨瓣顯微手術治療重癥高血壓腦出血能夠降低病死率,是有效的治療方法。

[關鍵詞] 重度腦出血; 高血壓; 顯微手術; 超早期

本院自2004年12月至2008年12月對29例重度腦出血患者進行顯微外科手術治療,所有患者血腫量均在80 ml以上,采用了全麻開顱去大骨瓣減壓血腫清除的方法進行治療,取得了滿意的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者共29例,男17例,女12例;年齡39~78歲,平均59.2歲;出血部位:基底節區26例,其中11例破入腦室系統;皮質下出血3例,血腫量80~140 ml,平均103.5 ml,診斷均由CT掃描確診定位,按出血臨床病情分級均在Ⅲ級以上,即意識在淺昏迷以上.

1.2 手術時間及方法 29例均在發病7 h以內手術, 手術切口根據血腫部位而定,骨窗范圍10 cm×10 cm左右,先在硬腦膜距血腫最近處切開一小口,腦針穿刺抽出血腫液態部分,減低顱內壓后,然后放射狀剪開硬腦膜,在顯微鏡下在皮質無血管區切開直徑2~3 cm直達血腫腔,對血腫由淺而深進行清除,吸引器吸引負壓力不能太大,從血腫中心開始,操作要輕柔,有些血凝塊比較堅硬難以吸出,這時要反復沖水,使周圍血凝塊松動而容易吸出,最后縮小時不要勉強吸出,以免引出新鮮出血,隨著術野的深入,有時會深達8 cm左右,這時可以用腦棉保護切口后,用多功能腦顯微手術顯露器輔助顯露能獲得滿意的效果。在處理血腫壁及血腫底部殘余血膜時不要強行摘除或電凝,輕微滲血用明膠海綿壓迫,較大滲血可在顯微鏡下將血管吸起,在不接觸腦組織表面的情況下進行“懸空電凝止血”,并及時沖水冷卻.血腫殘腔留置14號硅膠引流管后, 取顳肌筋膜或人工硬腦膜,擴大修補硬腦膜,以達到充分外減壓,后皮下留置引流管,雙層縫合頭皮關顱,整個手術時間1.5~3 h,平均2 h,術后24 h~3 d復查頭顱CT,中線結構移位回復,無新鮮出血。

2 結果

3例出血量大于130 ml患者術后12 h內死亡,瞳孔恢復者22例,29例患者手術后1個月功能恢復: Ⅰ～Ⅱ級4例,Ⅲ～Ⅳ級17例,Ⅴ級2例,死亡6例術后功能恢復通常采用ADL(日常生活能力)分級法[1]:Ⅰ級即完全恢復正常生活,Ⅱ級部分恢復或可獨立生活,Ⅲ級需人照顧,拄拐可行走,Ⅳ級臥床,但保持意識,Ⅴ級植物生存狀態],死亡6例(20.7%),其中術后12 h內死亡3例,2次腦出血、腦水腫、腦疝死亡2例,并發癥死亡1例。

3 討論

3.1 高血壓腦出血是中老年常見病、多發病,占所有卒中的21%～48%,隨著人口老齡化其發病率還將逐年增加,死亡率和致殘率居各類卒中首發位[2],發患者1個月內死亡高達30%～50%,存活者中超過30%有神經功能缺失[3],血腫量超過80 ml以上病死率更高,絕大多數高血壓性腦出血發生在基底節區,約占腦出血的70%(本組占78.4%),腦葉、腦干及小腦齒狀核區約30%[4]。殼核出血常侵入內囊和破入腦室,血流充滿腦室系統和蛛網膜下腔;丘腦出血常破入第三腦室或側腦室,此外可損傷內囊;腦橋或小腦出血則可直接破入蛛網膜下腔或第四腦室,一次性出血通常在30 min內停止,致命性出血可直接導致死亡。高血壓腦出血的治療目的是搶救患者生命,減少殘疾,提高生存質量。輕型腦出血經內科保守治療可取得較好的療效,重度腦出血患者出血量大,來勢兇猛,顱內壓進行性增高,短期內腦疝形成,外科手術是挽救患者生命的惟一方法。

3.2 手術的目的是為了清除血腫,降低顱內壓,減少腦的二次損傷[5],使受壓的神經元有恢復的可能,防止和減輕出血后的一系列繼發性病理變化,打破威脅生命的惡性循環[6]。本組病例均在7 h內進行手術治療,其中13例患者經CT確診后在急診室行術前準備后直接送手術室。由于這些患者都是血腫量多、起病急的高血壓患者,加上顱內壓升高造成血壓惡性升高,本組患者術前血壓多在200/100 mm Hg以上,并且通過脫水、利尿、降壓藥物治療效果甚微,只有及時進行手術減壓才能得以控制。由于引進少創、微創、無創的現代高效的顯微手術理念,術中始終保護正常或尚未壞死的腦組織,對患者的預后也起到了關鍵性的作用。

3.3 有不少學者認為血腫清除加去骨瓣減壓手術患者死亡率低于單純行血腫清除者[7]。對于血腫量大于80 ml者,未達到雙側瞳孔散大固定,發病時間在7 h以內,在家屬同意的情況下,可適當放寬手術指征。行去大骨瓣減壓微創手術清除血腫,有時可收到意想不到的療效。綜上所述,在重度高血壓腦出血患者中選擇性地開展顯微手術下去大骨瓣減壓血腫清除有助于降低死亡率,其確切療效有待于多中心、大樣本研究進一步證實。

參考文獻

[1] 王忠誠.神經外科學.湖北科學技術出版社,1998:687689.

[2] 段國升,朱誠.手術學全集.神經外科卷.人民軍醫出版社,1997:303.

[3] 趙繼宗,周定標,周良輔,等.2464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究.中華醫學雜志,2005,91(32):22382242.

[4] 王維治.神經病學.人民衛生出版社,2001:142148.

[5] Cohen ZR,Ram Z,Knoller N,et al.Management and outcome of nontraumatic cerebellar haemorrhage.Cerebrovasc Dis,2002,14(34):207213.

[6] 王忠誠.神經外科手術學.科學出版社,2000:358362.

[7] 童民鋒,劉偉國.去骨瓣減壓術在治療高血壓腦出血中的應用.心腦血管病防治,2008, 4:230231.