新醫療改革條件下成本核算和經濟補償機制在職工醫院發展中的作用

王 航

摘要:隨著醫療改革的深入,職工醫院的生存和發展面臨著更大的挑戰與機遇。如何在新醫療改革條件下,充分發揮職工醫院的基礎醫療保障作用,謀求生存發展之道,是職工醫院的廣大職工面臨的迫切問題。加強成本核算以增強職工醫院的競爭能力、明確職工醫院的性質并完善經濟補償機制是其中最重要的兩個因素。

關鍵詞:新醫療改革;職工醫院;成本核算;經濟補償

中圖分類號:F23文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2009)29-0249-02

2009年4月6日,新華社受權發布了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》。《意見》提出了“有效減輕居民就醫費用負擔,切實緩解‘看病難、看病貴”的近期目標,以及“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度,為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的長遠目標。新醫改方案擯棄了此前的過度市場化的做法,承諾強化政府在基本醫療衛生制度中的責任,不斷增加投入,維護社會公平正義,逐步實現建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度,人人享有基本醫療衛生服務的目標。這說明新醫改方案逐步回歸了基本醫療衛生制度的公益本性。在醫療改革市場化過程中處于生存邊緣的職工醫院作為醫療行業內部的一個“特殊群體”在新醫療改革的條件如何發展,成為職工醫院工作者們關心的問題。

一、職工醫院的生存現狀

作為計劃經濟時代的產物,職工醫院曾經為保障企業職工和一方百姓的醫療健康作出過巨大貢獻。然而,隨著社會主義市場經濟改革的進一步深化,我國衛生體制也不斷推出了各種改革措施,其中,影響最大的是隨著社會基本醫療保險制度的推廣,絕大多數企業的職工及其家屬都參加了社會基本醫療保險,職工及其家屬乃至社區的一般居民都可以隨意選擇定點醫療機構就醫,因而職工醫院的地位極其尷尬。雖然某些職工醫院也是定點醫療機構之一,但是由于資金、設備、人員等諸多歷史原因,使得職工醫院的就診率明顯不足,醫院職工的待遇明顯低于企業的平均水平,甚至企業領導將職工醫院視為企業的包袱。經濟待遇偏低以及生存困難、發展無門等現實問題嚴重挫傷了醫院職工的工作積極性,不必要地增加了醫院管理的難度,形成了和諧社會大背景下的不和諧因素。

造成這一狀況的最大癥結就在于職工醫院的定位不清、投入不足。由于職工醫院附屬于某一企業或事業單位,不屬于傳統意義上的公立醫院,因而在一般情況下,各級政府并不向職工醫院撥款。大多數職工醫院依然沿襲著計劃經濟時代的基本生存方式,即依賴企業的整體效益來保障職工醫院的基本成本支出,如醫院職工的工資、獎金,基本的醫療設備、水電費、維修費等。職工醫院缺乏自主經營的基本權力,無論是人事權還是財政權力,基本上都歸屬于所屬企事業單位。在企業職工已經參加社會基本醫療保險的條件下,企業已經為職工的基本醫療保險投入了大量的資金,自然減少了對本企業的職工醫院的投入力度,從而使得職工醫院的來源單一有限的經費愈加捉襟見肘。職工就醫社會化,使得職工醫院原有的醫療資源處于閑置狀態,就醫人員的大幅減少,各級政府幾乎沒有經費投入,所屬企事業的投入也很難足額保障,所有這些不利因素致使職工醫院的基本生存都步履艱難,更談不上什么長足發展了。總之,在原有的醫療改革過程中,職工醫院大多處于生存邊緣。而在新醫療改革條件下如何盤活職工醫院的醫療資源,保護職工醫院廣大醫護人員的工作積極性,在進一步完善的醫療衛生體制中找準位置,為廣大群眾提供優質的醫療服務,這也成為職工醫院在新醫療改革中必須解決的問題。

二、加強成本核算,增強職工醫院的競爭能力

醫院的成本核算是指醫院遵循一定的成本核算標準,對醫療服務過程中所發生的人力、物力和財力進行控制,有效配置有限的衛生資源,為醫院經營管理提供決策信息。醫院成本核算又分為醫療成本核算和藥品成本核算。醫院成本核算中“成本”有別于財務會計中的成本。相比之下,醫院成本核算作為一項醫院內部的經濟管理活動,其成本概念具有更豐富的內涵,形式呈現出多樣性。

醫療市場的競爭歸根到底是醫療服務產品質量和成本的競爭。降低醫院的成本,提高醫療服務的質量,讓患者滿意,讓患者的家屬滿意,這是提高醫院核心競爭力的根本方法,對于職工醫院也不例外。由于醫療資源的有層次配置,職工醫院的核心競爭力不在于治療各種疑難雜癥,而在于提供基本的醫療服務。這是職工醫院的應有定位,切忌好大喜功,華而不實。在找準定位之后,就要分析廣大就醫人員的基本狀況,根據病人人群的基本特征,確定醫院的醫療資源的基本配置,制定合理的人員配置定額,最大限度地調動人的潛能,防止因人力資源配置不當造成不必要的資源耗費。要建立嚴格的臨時用工制度,減少臨時用工開支。改革醫院內部組織結構,簡化管理層次,減少管理人員,降低管理費用,實現高效管理。在市場經濟條件下,醫院要重新考慮庫存物資、藥品材料的儲備數量,善于運用現代物流配送方式,最大限度地降低儲備定額。凡是能夠實現順暢配送、保證醫院需要的藥品物資,醫院盡可不搞儲備,以減少資金占用,降低經營成本。醫院的往來款項積壓也是不容忽視的資金浪費,一方面占壓資金影響資金周轉,另一方面,超過期限的債權將成為醫院的成本費用。因此,及時清理往來款項也是加強醫院成本管理的一個重要方面。大力推行公開招標采購,降低采購成本。醫院一切采購都應進行充分的可行性論證,切實保證采購物資發揮最大效益。一切采購活動都應公開招標,進行“陽光操作”,杜絕購銷中的不正之風。藥品費在病人就醫費用中的比例最高,因而降低藥品價格是減輕群眾醫藥費用負擔的重頭戲。只有在不降低醫療質量的同時大力降低病人的就醫成本,才能吸引患者就醫,提高就診率,保證醫院的效益。

此外,業務科室和后勤科室的關系是:業務科室直接為患者服務,后勤科室為業務科室提供環境支持和后勤保障,二者是醫院不可或缺的組成部分。在實施成本管理中,要緊緊圍繞“以病人為中心”,合理制定核算與分配辦法及相關制度,使之既相互監督與制約,又相互配合與支持。在成本核算中,嚴格區別成本核算與獎金核算。醫院在進行成本核算過程中,要兼顧院內外環境以及人、財、物因素綜合考慮,不能顧此失彼,或過分擴大某一方面的作用,造成收入上的過大差距。職工醫院雖然規模不大,但畢竟是一個整體,缺少任何一個部門都勢必影響醫療工作的正常開展。全面成本核算是為了加強管理降低成本,全面提高醫療服務的競爭力,而獎金核算則是為了更好地調動職工的工作積極性。

三、明確職工醫院的性質,完善職工醫院的經濟補償機制

職工醫院到底屬于公立醫院,還是民營醫院,明確職工醫院的性質對于其生存和發展至關重要。而從職工醫院的歷史沿革和發展需要兩方面而言,筆者認為,職工醫院應該屬于公立醫院的性質。日前出臺的新醫改方案提出“積極引導社會資本以多種方式參與包括國有企業所辦醫院在內的部分公立醫院改制重組”。在這個改制重組的過程中,通過引入民營資本或股份制,其中一部分職工醫院可以改制為民營醫院。但是總體而言,現在的大部分職工醫院仍然無法脫離原有的企事業單位。因此,對于職工醫院的公立性質必須及早確定,只有定位清晰,才能作出有針對性的決策,促進職工醫院的發展。

所謂職工醫院的經濟補償機制,就是通過政府和企事業單位的投入,補償職工醫院為開展業務活動、提供醫療衛生服務而發生的各項成本和費用支出。其中,包括人員支出、業務費支出、基本建設支出、設備購置和維修支出、科研宣教支出等。

《意見》提出了全民醫療保險、多元投入、鼓勵民營、公立醫院管辦分開等方向。而對于作為公立醫院的各地職工醫院來說,各級政府和相應的企事業單位加大投入力度,盡快建立和完善經濟補償機制,這是關系職工醫院生存和發展的重中之重,同時,這也是在新醫改方案中最令人期待的一個亮點。

對于職工醫院的經濟補償機制來說,最為常見的一個問題就是補償應該投向何處?長期以來,我國政府對公立醫院的補助主要是直接的供方補助,即直接補償給提供醫療服務的各級公立醫院,由于投入水平較低,更為重要的是對公立醫院的過分逐利行為缺乏有效的監管機制,因此,社會普遍認為這種補償方向的效率較低、公平性較差。對于基礎條件較為薄弱的職工醫院,筆者認為,仍然有必要加強供方補償。補償辦法應從原來的供方導向為主應逐漸轉變為需求目標導向為主,即應改變原來的直接按供方指標來測算并核定補助(如目前的職工工資補助、公用經費補助、床位補助),轉變為按其滿足需方指標(如門診人次、門診量、實際住院床日等指標)來測算補助,并盡可能通過購買服務的方式來進行補助,從而提高政府支出的績效。對于這類醫院的基建和設備補助,應通過規范的項目管理方式,有條件的要進行項目滾動預算安排,并取消把自有資金配套作為獲得補助的先決條件的做法。

目前,國家已基本確定把完善多層次的醫療保險體系作為化解居民醫療經濟負擔過重的主方向,也即“需方補助為主,兼顧補供方”已大體成為醫改政策的主基調。事實上,進入醫保體系的大中型公立醫院可以通過醫保基金的支付得到經濟補償。但廣大的職工醫院由于規模、醫療能力等方面的限制,仍然需要政府財政對其在能力建設、科研教育甚至工資補助方面等進行適當的供方支持。因此,必須在供方補償和需方補償之間需求某種適當的平衡以及相應的銜接機制。

總之,對于職工醫院要想在新醫療改革的條件下謀生存求發展,一個首要的問題就是關于職工醫院的定位問題。只有明確職工醫院的公立性質,它作為基礎衛生醫療機構的地位才能更加穩固,通過自身的成本核算等機制深入挖潛,增加造血技能。再加上各級政府財政和相應的企事業單位建立和完善經濟補償制度,加大對職工醫院的投入力度,從而使得職工醫院更好地承擔醫療服務和公共衛生職能,使得職工醫院在新醫療改革的條件下逐漸走向健康發展的軌跡。