公立醫(yī)院法人化、行政化糾葛

顧昕

新醫(yī)改方案指出了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人化改革的陽關(guān)大道，但“收支兩條線”這個獨木橋的搭建，極有可能把公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革引向一個混沌不明的模糊地帶。

新醫(yī)改的重點和難點之一，就是公立醫(yī)院的改革。由于新醫(yī)改方案強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院回歸“公益性”，但又沒有說清楚什么是“公立醫(yī)院的公益性”，從而令公立醫(yī)院的改革缺乏方向。在新醫(yī)改實施方案確定的未來3年五項重點工作中，公立醫(yī)院改革是最后一項，其基調(diào)是強(qiáng)調(diào)試點，“積極探索”，這其實就意味著公立醫(yī)院的全面改革是3年后的事情。

如果改革的共識尚未形成，積極探索試點是好事。問題在于，探索什么，試點什么？

從2005年新醫(yī)改大爭論開始，直到2009年新醫(yī)改方案出臺，關(guān)于公立醫(yī)院的“改革”舉措或思路，可謂五花八門，但歸結(jié)一下，大體上有兩類：其一是法人化，其二是行政化。

法人化是公立醫(yī)院公益性的真正保證。

管辦分開：法人化“大道”

公立醫(yī)院法人化是“市場派”的核心主張，明確載八了新醫(yī)改方案。這恰恰說明，那種將新醫(yī)改方案定調(diào)為“擯棄市場化”的評論，恐怕是別有用心。

新醫(yī)改方案在第一條“指導(dǎo)思想”中重申了“四分開”原則，即“政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開”。

新醫(yī)改方案的第八條呼吁各地“積極探索政事分開、管辦分開的多種實現(xiàn)形式”，并具體要求各地“落實公立醫(yī)院獨立法人地位”。

新醫(yī)改方案第九條中明確：“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的責(zé)權(quán)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責(zé)任，有激勵、有約束，有競爭、有活力的機(jī)制?！?/p>

其中，“管辦分開”是公立醫(yī)院改革的核心，因為中國公立醫(yī)院混亂的核心問題就在于管辦不分。中國大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是公立的，其中絕大多數(shù)又隸屬于衛(wèi)生行政部門，形成了等級化、行政化的事業(yè)單位體制。公立醫(yī)院一方面借助行政的力量在醫(yī)療服務(wù)市場上大展“商業(yè)化”的拳腳，另一方面又受制于行政化的體制而無法走上多元的發(fā)展道路。所有的公立醫(yī)院都有行政級別，它們只能在行政“鳥籠”中發(fā)展。

管辦不分的一個嚴(yán)重后果是監(jiān)管失靈。由于管辦不分，行政管理者往往對行政下屬的違規(guī)行為采取隱瞞、包庇以及大事化小、小事化了的施政態(tài)度。由于管辦不分，衛(wèi)生行政部門也就無法成為全行業(yè)的監(jiān)管者，因為有些監(jiān)管對象比自己行政級別高，同時，自己手底下有直屬機(jī)構(gòu)，當(dāng)然不可能做到監(jiān)管的一視同仁。衛(wèi)生行政部門成為全行業(yè)的管理者，這句話說了8年，還是沒有實現(xiàn)，根本原因就在于管辦不分的體制。

因此，推動公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“管辦分開”，一方面可促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，給予其更大、更多元的發(fā)展空間;另一方面還可以使衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管“硬起來”。

要實現(xiàn)管辦分開，必須推進(jìn)公立醫(yī)院的法人化。具體來說，就是行政脫鉤，即公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與行政部門脫離行政隸屬關(guān)系，成為真正獨立的法人。之后，公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只有規(guī)模大小、名氣大小、?？婆c綜合之分，而不再擁有行政級別。

在行政脫鉤之后，醫(yī)院理事會（或醫(yī)院管理委員會）是法人治理的核心，由醫(yī)院的重要利益相關(guān)者代表（包括出資者、醫(yī)護(hù)人員、消費者或社區(qū)代表等）組成。政府作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出資者，當(dāng)然可以派理事進(jìn)入理事會。各地衛(wèi)生行政部門中不少人總是擔(dān)心公立醫(yī)院法人化之后就會成為脫韁的野馬，這完全是杞人憂天。

醫(yī)院的管理人員尤其是院長，由理事會選聘并且向理事會負(fù)責(zé)。醫(yī)院管理者不再是干部，而是職業(yè)經(jīng)理人，自然不會操心其行政級別，而是會真正關(guān)心其管理的機(jī)構(gòu)在競爭中的地位及其發(fā)展。如此一來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者可以名正言順地成為（相對）高收入者?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”、“商業(yè)賄賂”等亂七八糟的事情會大幅度減少。在現(xiàn)有行政化的體制中，醫(yī)院的院長和醫(yī)生們都是所謂的“干部”，享受“半公務(wù)員待遇”，合法的收入不高，于是只能通過其他途徑來增加收入。

有人認(rèn)為，公立醫(yī)院法人化就是企業(yè)化，因為國有企業(yè)改革就是走法人化的道路。這話只說對了一半。國有企業(yè)改革的成功之道固然值得公立醫(yī)院改革借鑒，但是另一個事實是，全世界市場經(jīng)濟(jì)國家中的非營利組織，無論是公立的還是民營的，都是真正的獨立法人。以行政化，等級化的事業(yè)單位方式來組織非營利機(jī)構(gòu)，是計劃體制的遺產(chǎn)。實際上，在市場經(jīng)濟(jì)國家中，非營利組織的發(fā)展更加健康，其發(fā)展經(jīng)驗更值得我們學(xué)習(xí)。與國際接軌，這才是中國公立醫(yī)院法人化改革的真正出路。

收支兩條線：行政化“獨木橋”

然而，在公立醫(yī)院法人化改革的康莊大道上，還有一些計劃經(jīng)濟(jì)時代留下的頑石，阻礙著改革的順利前行。最大的頑石就是所謂的“收支兩條線”，即公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然可以收費，但是其收入要上繳衛(wèi)生行政部門，其支出由衛(wèi)生行政部門核定并配置。

“收支兩條線”有兩種：一是全額的，二是差額的?！叭~收支兩條線”，是指公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入全部上繳政府，其支出全部由政府下?lián)?“差額收支兩條線”，是指政府對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行“核定收支、以收定支、超收上繳、差額補(bǔ)助”的所謂“財務(wù)管理方式”。

本來，有關(guān)部門主張在城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中實行“全額收支兩條線”，而在公立醫(yī)院中實行“差額收支兩條線”。這也不奇怪，頗有一些大中型公立醫(yī)院的收入上億元;如果真要搞“全額收支兩條線”，恐怕中國的運(yùn)鈔車將出現(xiàn)短缺。

推行“收支兩條線”的目的，據(jù)說是為了切斷公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入與其人員收入的關(guān)聯(lián)，從而終結(jié)“供方誘導(dǎo)患者過度消費”的現(xiàn)象以及“以藥養(yǎng)醫(yī)”的行為。同時，在政府提供財政補(bǔ)貼的情況下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以維持低價運(yùn)行，以保持所謂“公益性”。為了提高醫(yī)護(hù)人員的工作積極性和效率，使低價運(yùn)行持續(xù)下去，政府部門必須不斷地對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行“績效評估”，指揮醫(yī)護(hù)人員好好為人民服務(wù)

在很大程度上，“收支兩條線”意味著公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支由政府掌控這不僅僅是財權(quán)的問題，這些公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購醫(yī)療設(shè)備和藥品的權(quán)利，也都回收到衛(wèi)生行政部門加上一直掌控在政府手中的人事權(quán)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人財物三項大權(quán)全部由政府掌控如此一來，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法人化和自主化都將中止。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本就不是獨立的法人了。各地衛(wèi)生局成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“總院長”，這些機(jī)構(gòu)成為衛(wèi)生局的科室

很顯然，一旦推行所謂的“收支兩條線”，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為衛(wèi)生行政部門下屬的“科室”，固然沒有任何動力誘導(dǎo)患者過度消費，但它們是否有足夠的動力為民眾提供良好的服務(wù)，是否有積極性來改善服務(wù)，是否有可能發(fā)展壯大，都成問題了。既然辛辛苦苦收來的錢都要上繳，能分下來多少錢取決于政府部門領(lǐng)導(dǎo)人的好惡，那么對它們來說，最保險的策略就是不好不壞，甘居中游。

這種所謂的“改革”根本不是改革。這樣的理念，這樣的措施，這樣的手段，恰恰就是計劃經(jīng)濟(jì)時代的國有企業(yè)特征。當(dāng)時的國有企業(yè)就實行“收支兩條線”，所有的利潤要上繳其支出則根據(jù)國家制定的計劃執(zhí)行。為了激勵國有企業(yè)具有生產(chǎn)積極性，政府打破腦袋想出各種辦法，評勞模、選先進(jìn)、發(fā)獎金。結(jié)果是什么呢？中國的確有王進(jìn)喜這樣的勞模，也有大慶這樣的先進(jìn)企業(yè)，但是國民經(jīng)濟(jì)卻到了崩潰的邊緣。

將公立醫(yī)院帶回到行政化的老路，這樣的“改革”理所當(dāng)然地遭到各地廣大公立醫(yī)院的抵制。衛(wèi)生部副部長黃潔夫明確指出，“收支兩條線”就是回歸計劃體制，是“死路一條”衛(wèi)生部部長陳竺也第一次明確。將在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)中探索實行“收支兩條線”，在公立醫(yī)院改革中暫不實行

盡管如此，走回頭路的風(fēng)險依然存在。新醫(yī)改方案實際上已經(jīng)指出了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人化改革的陽關(guān)大道，但是也搭建了以“收支兩條線”為核心的獨木橋，極有可能把公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革引向一個混沌不明的模糊地帶。

（作者系北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授）

編輯 王何畏 美編 虎妹