中國新型農村合作醫療制度特征探析

王　東　石宏亮

摘 要：新型農村合作醫療制度不是對傳統農村合作醫療制度的簡單復制與重演，而是在吸取傳統農村合作醫療制度經驗教訓的基礎上加以創新。與傳統農村合作醫療相比，除了產生和發展的社會歷史背景不同外，新型農村合作醫療制度在具體的制度設計上還有許多新的特征，主要表現在籌資機制、管理體制、統籌層次、保障機制、籌資政策、配套制度等方面。

關鍵詞：新型農村合作醫療制度；籌資機制；保障機制

中圖分類號：F323.89 文獻標識碼：A

文章編號：1003—0751(2009)03—0127—03

新型農村合作醫療制度是21世紀初黨和國家為解決農村因病致貧、因病返貧現象而采取的一項重大措施，它是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。新型農村合作醫療制度與傳統農村合作醫療制度有一些共同基因，但在社會歷史環境和自身的制度設計上也存在很大差異。與傳統農村合作醫療制度實施背景所不同的是，“新型農村合作醫療制度是在城鄉‘二元社會結構逐步打破、社會主義市場經濟體制確立、國家政治生活正常化的背景下開展的”①。 在制度設計上，新型農村合作醫療制度具有一些自身的特征，主要表現在籌資機制、管理體制、統籌層次、保障機制、籌資政策、配套制度等方面。

一、穩定的籌資機制

籌資是新型農村合作醫療制度實施的先決條件。“新型農村合作醫療制度的建立、完善和可持續發展的關鍵問題，就是尋找有別于傳統意義的更為穩定有效的籌資機制?！雹?/p>

與傳統農村合作醫療制度由個人和集體籌集資金所不同的是，新型農村合作醫療制度實行個人、集體和政府三方籌資的方式。國務院辦公廳轉發衛生部等部門《關于建立新型農村合作醫療制度的意見的通知》（國辦發［2003］3號）明確規定：農民個人每年的繳費標準不應低于10元，有條件的鄉村集體經濟組織應對本地新型農村合作醫療制度給予適當扶持。地方財政每年對參加新型農村合作醫療農民的資助不低于人均10元，從2003年起，中央財政每年通過專項轉移支付對中西部地區除市區以外的參加新型農村合作醫療的農民按人均10元安排補助資金。這一規定改變了以往僅由個人和集體承擔籌資任務的籌資機制，明確了個人、集體和政府三方的籌資責任。此后，為了解決籌資標準較低、籌資規模較小與參合農民醫療負擔不相適應的問題，中央逐步提高了各級政府對新型農村合作醫療的籌資任務和個人籌資標準。衛生部、國家發展改革委員會等部門于2006年發出的《關于加快推進新型農村合作醫療試點工作的通知》指出：從2006年起，中央財政對中西部地區除市區以外的參加新型農村合作醫療的農民由每人每年補助10元提高到20元，地方財政也要相應增加10元。財政確實有困難的?。▍^、市），可在2006年、2007年分別增加5元，在兩年內落實到位。吳儀在2008年全國新型農村合作醫療工作會議上也進一步指出：“從今年開始用兩年時間將新農合人均籌資水平從50元提高到100元?！雹塾纱耍幕I資力度和籌資責任得到逐步加大和強化，新型農村合作醫療的人均籌集基金也逐步增加，為新型農村合作醫療的順利進行提供了比較可靠的資金保障。相對于傳統農村合作醫療而言，新型農村合作醫療由個人、集體和政府三方出資的籌資機制充分發揮了政府的主導作用，拓寬了籌資渠道，擴大了合作醫療的基金規模，有利于提高補償比例，提高參合農民的受益程度。

二、有效的管理體制

要實現新型農村合作醫療的穩定、有序運轉，需要建立一套健全的管理體制。管理體制主要包括對合作醫療的組織管理、基金管理和監督管理。

在組織管理上，新型農村合作醫療制度與傳統農村合作醫療時期只在社隊較低層次設置管理機構不同，從上到下設置了較為健全的各級相關部門的聯合管理機構。國務院成立了由衛生部、財政部等11個部門組成的新型農村合作醫療部際聯席會議；省、地級人民政府成立由衛生、財政、農業、民政、審計、扶貧等部門組成的農村合作醫療協調小組；縣級人民政府成立由有關部門和參加合作醫療的農民代表組成的農村合作醫療管理委員會；有些鄉（鎮）設立了派出機構（人員）或委托有關機構管理。各級管理機構各司其職、分工合作，形成對新型農村合作醫療制度的全面管理。

在基金管理上，新型農村合作醫療制度更為完善，能有效防止有限資金的亂用。新型農村合作醫療對資金的管理按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正的原則，要求資金必須專款專用，專戶儲存，不得擠占挪用。農村合作醫療基金由農村合作醫療管理委員會及其經辦機構進行管理。農村合作醫療經辦機構在管理委員會認定的國有商業銀行設立農村合作醫療基金專用賬戶，確?；鸬陌踩屯暾?，并建立健全農村合作醫療基金管理的規章制度，按照規定合理籌集、及時審核支付農村合作醫療基金。農村合作醫療基金中農民個人繳費及鄉村集體經濟組織的扶持資金，原則上按年由農村合作醫療經辦機構在鄉（鎮）設立的派出機構（人員）或委托有關機構收繳，存入農村合作醫療基金專用賬戶；地方財政支持資金，由地方各級財政部門根據參加新型農村合作醫療的實際人數，劃撥到農村合作醫療基金專用賬戶；中央財政補助中西部地區新型農村合作醫療的專項資金，由財政部根據各地區參加新型農村合作醫療的實際人數和資金到位等情況核定，向省級財政劃撥。中央和地方各級財政確保補助資金及時、全額撥付到農村合作醫療基金專用賬戶，并通過新型農村合作醫療試點逐步完善補助資金的劃撥辦法，盡可能簡化程序，便于操作。各縣（市）根據籌資總額，結合當地實際，科學合理地確定農村合作醫療基金的支付范圍、支付標準和額度，確定常規性體檢的具體檢查項目和方式，防止農村合作醫療基金超支或過多結余。

在監督管理上，新型農村合作醫療制度設置監督委員會，對合作醫療基金使用和管理情況進行定期檢查，強化對合作醫療的監管。傳統農村合作醫療正是因為缺少有效的監督管理，存在著干部吃好藥、農民吃差藥的情況，影響了農民對合作醫療的信任。新型農村合作醫療制度明確規定：農村合作醫療經辦機構要定期向農村合作醫療管理委員會匯報農村合作醫療基金的收支、使用情況；要采取張榜公布等措施，定期向社會公布農村合作醫療基金的具體收支、使用情況，保證參加合作醫療農民的參與、知情和監督的權利?？h級人民政府可根據本地實際，成立由相關政府部門和參加合作醫療的農民代表共同組成的農村合作醫療監督委員會，定期檢查、監督農村合作醫療基金使用和管理情況。農村合作醫療管理委員會要定期向監督委員會和同級人民代表大會匯報工作，主動接受監督。審計部門要定期對農村合作醫療基金收支和管理情況進行審計。

三、較高的統籌層次

新型農村合作醫療制度實行以縣（市）為統籌單位，提高了統籌層次。按照保險學原理，合作醫療的基金規模越大，合作醫療的抗風險能力就越強。傳統農村合作醫療基本上都是以鄉、村為單位，其統籌層次很低，而且由于鄉、村人口相對較少，難以形成具有規模的參合人群，籌集的資金相當有限。因此，農民看病所支付的醫藥費用不能通過合作醫療得到較多減免，農民抵御疾病風險的能力較低。新型農村合作醫療制度一般采取以縣（市）為單位進行統籌。條件不具備的地方，在起步階段采取以鄉（鎮）為單位進行統籌，逐步向縣（市）統籌過渡。在試點和全面推廣階段，基本上都以縣為統籌單位。2008年在全國新型農村合作醫療工作會議上，衛生部部長陳竺提出，開展新型農村合作醫療以地市為統籌層次的試點，統籌層次得到進一步提高。以縣（市）為統籌單位，擴大了統籌范圍，增加了參合人數，擴大了基金規模，增強了合作醫療的抗風險能力。

四、有力的保障機制

在保障機制上，與傳統農村合作醫療以保障門診醫療為主所不同的是，新型農村合作醫療以大病統籌為主，即主要保障住院醫療或大額醫療費用。傳統農村合作醫療由于籌資區域小，籌資水平低，以保障門診醫療為主，這種保障機制幫助農民抵御大病經濟風險的能力很低。20世紀90年代以來，醫療費用不斷增長，其增長速度遠遠超過了農民實際平均收入的增長速度。“1991年到2001年，農村衛生費用年均增長12.8%，而農民的收入增長率僅為7.7%?！雹?而“從大病（指醫療費用超過5000元的疾病）的患病率變化情況來看，大病的患病率呈現逐年上升的趨勢。從1987年1.18%上升到2002年的2.84%”⑤。這就意味著大病對于農戶的影響是長期的和較為嚴重的。相當一部分農民如果患上大病，會因負擔不起巨額的醫療費用而得不到及時治療，陷入“等死”境地。第三次全國衛生服務調查也顯示，農村居民患病兩周未治療的比例高達45.8%，其中38.6%因為經濟困難未采取任何措施；農村居民應住院未住院的比例高達30.3%，其中由于經濟原因未住院的高達75.4%。⑥對于一般農村居民來說，一旦患上大病，就意味著經濟的窘迫、疾病的日益惡化和身體的更加虛弱，這不僅限制了患病農民發展生產的能力，也使其陷入更加貧窮的境地，形成貧窮——疾病——更加貧窮的惡性循環。針對這種情況，《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》規定：農村合作醫療基金主要補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用。有條件的地方，可實行大額醫療費用補助與小額醫療費用補助結合的辦法，既提高抗風險能力又兼顧農民受益面。對參加新型農村合作醫療的農民，年內沒有動用農村合作醫療基金的，要安排一次常規性體檢。為了提高農民門診就診率，做到小病早治和互助共濟，2008年新型農村合作醫療工作會議又提出開展大病統籌和門診統籌相結合的試點。在當前因病致貧、因病返貧現象較為嚴重、合作醫療基金不夠充足的情況下，選擇以大病統籌為主無疑對農民最為有利，提高了農民抵御大病經濟風險的能力。

五、協調的籌資政策

合作醫療的發展與國家政策有密切的聯系，它在很大程度上依賴于國家相關政策的穩定性。傳統農村合作醫療制度的發展軌跡便足以證明。從1965年到20世紀80年代初，由于毛澤東對合作醫療的大力提倡，發展合作醫療實際上成為國家的最高決策，合作醫療得到迅猛的發展。改革開放后，國家重新把工作重點轉移到經濟建設上來，忽視了合作醫療的發展，是否發展合作醫療基本上由地方自行決定，由此合作醫療發展趨于遲緩。20世紀90年代，中央有關部門重新提出“發展與完善合作醫療”，但由于相關部門之間認識不統一，甚至出現政策相互沖突的情況，致使合作醫療的發展并不順利。如1990年2月，國務院轉發農業部《關于切實減輕農民負擔的通知》，把合作醫療視為“交費”項目，列為農民負擔不允許征收。這一政策與國家支持發展合作醫療的政策相沖突，從而導致許多地方的合作醫療發展受挫。

新型農村合作醫療制度明確了籌資政策，解決了農民個人繳費與增加農民負擔的沖突問題。《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》明確規定：農民為參加合作醫療、抵御疾病風險而履行繳費義務不能視為增加農民負擔。這給地方政府排除各種干擾、組織引導農民參加新型農村合作醫療提供了政策支持。

六、較完備的配套制度

與傳統農村合作醫療不同，新型農村合作醫療制度建立了與之相互補充、相互銜接的醫療救助制度。在新型農村合作醫療制度中，政府擔負了基金的大部分，但個人仍需支付一定的資金才能享受合作醫療的益處。雖然個人交納的資金不多，但對于一些貧困家庭來說卻仍有難度。另外，貧困農民即使參加了合作醫療，也很可能因為不具備支付補助外醫療費用的能力而享受不到新型農村合作醫療制度的益處。實行新型農村合作醫療的初衷就是為了解決農民的因病致貧、因病返貧問題，如果貧困農民無法參加或參加了而享受不到其益處，農村合作醫療便失去其本身的意義。在這種情況下，政府通過建立醫療救助制度可以有效緩解這一問題。

《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》首次提出對農村貧困家庭實行醫療救助。該決定指出：醫療救助對象主要是農村五保戶和貧困農民家庭。醫療救助形式可以是對救助對象患大病給予一定的醫療費用補助，也可以是資助其參加當地合作醫療。近幾年來醫療救助制度得到了較好的發展，不管是救助資金，還是救助人數，都得到逐步擴大，其救助功能得到較好的發揮（見表1）。

雖然醫療救助制度并不是新型農村合作醫療制度的一部分，只是與其相關的一項獨立的制度，但醫療救助制度作為新型農村合作醫療制度的配套措施，一方面在實施新型農村合作醫療的條件下能更好地發揮救助功能，另一方面對推動新型農村合作醫療的發展也起到了巨大的推動作用?？梢哉f，貧困醫療救助與新型農村合作醫療制度同步實施，使最需要醫療服務的特困人口有了新型農村合作醫療制度和貧困救助制度的雙層覆蓋。⑦

注釋

①沈壽文：《中國農村傳統合作醫療醫療制度存續背景研究》，《云南民族大學學報》2007年第5期。

②柳國發：《論建立新型農村合作醫療制度的有效籌資機制》，《中國衛生經濟》2005年第3期。

③吳儀：《增加補助全面覆蓋不斷鞏固完善新型農村合作醫療制度》，《人民日報》2008年2月16日。

④吳國聞：《論建立新型農村合作醫療制度的基本問題》，《中國農村衛生事業管理》2003年第7期。

⑤顧昕、高夢滔、姚洋：《診斷與處方：直面中國醫療體制改革》，社會科學文獻出版社，2006年，第309頁。

⑥衛生部統計信息中心：《中國衛生服務調查研究：第三次國家衛生服務調查分析報告》，中國協和醫科大學出版社，2004年，第36—44頁。

⑦楊貴琦、史麗萍：《新型農村合作醫療讀本》，陜西科學技術出版社，2007年，第26頁。

責任編輯：隨 園