血管內超聲檢查評估不穩定型心絞痛患者預后的價值

趙慶霞　紀　征　劉志寧楊立明　安浩君　張　放　(唐山市工人醫院心內一科，河北　唐山　063000)

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血管內超聲檢查評估不穩定型心絞痛患者預后的價值

趙慶霞紀征劉志寧1楊立明安浩君張放(唐山市工人醫院心內一科，河北唐山063000)

〔摘要〕目的探討臨界病變的血管內超聲(IVUS)對不穩定型心絞痛患者預后的評估價值。方法心血管內科住院并行冠狀動脈造影(CAG)檢查確定為臨界病變的患者104例，48例行IVUS檢查后行介入治療，為IVUS組; 56例未行IVUS檢查，為對照組。用血管內超聲測量病變處血管外彈力膜面積、最小管腔面積、斑塊負荷等。術后1、3、6、12及24個月隨訪，評估心絞痛發作，發生非致命性急性心肌梗死及再住院的情況，比較兩組預后差異。結果隨訪24個月，IVUS組復發心絞痛10例(23. 26%);對照組復發心絞痛24例(42. 86%)，非致命性急性心肌梗死5例(12. 5%)，兩組預后差異顯著(P＜0. 05)。IVUS組再住院率〔2例(4. 2%)〕較對照組〔13例(23. 2%)〕明顯低(P＜0. 05)。其他時間點無明顯差異。結論IVUS檢查可以作為臨界病變是否需要介入治療的重要依據; IVUS檢查使臨界病變介入干預獲得較高的成功率和較好的臨床預后。

〔關鍵詞〕心絞痛;臨界病變;血管內超聲檢查;易損斑塊

1急診科

第一作者:趙慶霞(1970-)，女，碩士，主治醫師，主要從事心內科疾病研究。

動脈粥樣硬化(AS)易損斑塊的破裂、血栓形成是急性冠脈綜合征(ACS)的主要發病機制。冠狀動脈造影(CAG)是診斷冠狀動脈病變的“金標準”。然而，在評價冠脈病變方面存在不可避免的缺陷。隨著血管內超聲成像(IVUS)技術的出現彌補了以上缺陷，為冠脈病變的診斷及治療提供重要指導作用。本文旨在探討IVUS對不穩定型心絞痛患者預后的評估價值。

1　資料與方法

1. 1一般資料2009年10月至2012年6月我院住院患者104例。其中男64例，女40例;年齡30～80歲，平均(60. 26± 7. 52)歲。均接受冠脈造影，造影結果經兩位經驗豐富的心血管介入治療醫師評估，直徑狹窄40%～70%為臨界病變，分為兩組，IVUS組: 48例接受IVUS，對照組: 56例未接受IVUS。納入標準:①有典型缺血性胸悶、胸痛的癥狀;②冠脈造影顯示冠脈病變為管腔狹窄在40%～70%的臨界病變。排除標準:①單純冠狀動脈球囊擴張術的患者;②靶病變曾做過支架置入術或冠狀動脈旁路移植術;③既往有心肌梗死病史;④有嚴重心力衰竭癥狀或左室射血分數＜40%;⑤有慢性腎功能不全;⑥有出血傾向、活動性消化道潰瘍、新近腦血管意外及抗血小板制劑和抗凝治療禁忌證，無法進行抗凝血治療;⑦合并其他疾病、預期壽命＜6個月。隨訪24個月。

1. 2儀器與設備西門子AXIOM Aartis dPC血管造影機;飛利浦Allura Xper FDO血管造影機; VOLCANO血管內超聲儀。

1. 3統計學方法應用SPSS13. 0軟件進行t、χ2檢驗。

2　結果

2. 1兩組臨床基本資料比較兩組年齡、性別、血糖、血脂系列無統計學差異(P＞0. 05)，見表1。

2. 2心絞痛、心肌梗死、再住院情況比較兩組隨訪12個月時心絞痛發生率有明顯差異(P＜0. 05)，隨訪24個月時心絞痛、非致病性急性心肌梗死、再住院發生率有明顯差異(P＜0. 05)，見表2。

表1　兩組的一般情況比較

表2　兩組心絞痛發作、非致命性急性心肌梗死、再住院情況比較〔n(%)〕

3　討論

在冠狀動脈造影中，血管直徑狹窄40%～70%的病變稱為臨界病變〔1〕，以往心血管介入醫師的認為只有當狹窄70%才需進行血運重建，對于冠狀動脈臨界病變是否進行介入干預仍存在爭議。由于冠狀動脈造影只能顯示狹窄的程度，而對病變的性質和血管壁的情況不能做出正確的分析，Nakamura〔2〕提出，單純依靠冠狀動脈造影的結果決定是否進行介入治療是不科學的，同時需要進行心肌缺血的生理學評價，而血管內超聲能提供臨界病變的病理性質和更準確的數字測量，可作為決定介入治療的指征。Abizaid等〔3〕研究顯示，IVUS測量的MLA和狹窄面積是主要不良心臟事件的獨立預測因子，Fitzgerald等〔4〕結果顯示IVUS組最小支架面積明顯大于對照組，隨訪發現IVUS組靶血管血運重建率也明顯低于對照組，這主要得益于IVUS指導下的后擴張技術，使最小支架面積增加，從而降低了術后支架再狹窄率。Fujii等〔5〕研究發現，支架最小面積和支架擴張效果是患者術后發生支架血栓的獨立預測因素，因此，支架釋放時獲得充分的擴張效果對于降低支架血栓的發生非常重要。

ACS患者冠狀動脈肇事斑塊的特征主要包括正性血管重構點狀鈣化，偏心性斑塊及低密度斑塊等，這些特征也在很大程度上代表易損斑塊的特點;但以上征象相互聯系，在對斑塊穩定性進行評價時不能僅注意某一點而應結合所有征象綜合判斷。導致ACS的肇事病變90%以上為不穩定斑塊。可以通過觀察ACS肇事病變來了解不穩定斑塊易損斑塊的特征。

4參考文獻

1 Tobis J，Azarbal B，Slavin L. Assessment of intermediate severity coronary lesions in the catheterization laboratory〔J〕．J Am Coll Cardiol，2007; 49(8): 839-48.

2 Nakamura M. Angiography is the gold standard and objective evidence of myocardial ischemia is mandatory if lesion severity is questionable. Indication of PCI for angiographically significant coronary artery stenosis without objective evidence of myocardial ischemia(Pro)〔J〕．Circ J，2011; 75(1): 204-10.

3 Abizaid AS，Mintz GS，Mehran R，et al．Long-term follow-up after percutaneous transluminal coronary angioplasty was not performed based on intravascular ultrasound findings: importance of lumen dimensions〔J〕．Circulation，1999; 100(3): 256-61.

4 Fitzgerald PJ，Oshima A，Hayase M，et al．Final results of the Can Routine Ultrasound Influence Stent Expansion(CRUISE)study〔J〕．Circulation，2000; 102(5): 523-30.

5 Fujii K，Carlier SG，Mintz GS，et al．Stent under expansion and residual reference segment stenosis are related to stent thrombosis after sirolimuselutingstent implantation: an intravascular ultrasound study〔J〕．J Am Coll Cardiol，2005; 45(7): 995-8.

〔2014-07-11修回〕

(編輯苑云杰)

通訊作者:紀征(1971-)，男，博士，碩士生導師，主要從事心內科疾病研究。

基金項目:2011年河北省醫學適用技術跟蹤項目(No．GL2011-89)

〔文章編號〕1005-9202(2015)20-5758-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 033

〔文獻標識碼〕A

〔中圖分類號〕R541