醫改新政解讀：基層醫療成為改革主旋律

胡　睿　王天鵝　王　菲　李曉雅

編者按自《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(以下簡稱“新醫改意見”)和《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009～2011)年》(以下簡稱“新醫改方案”)兩份文件4月6～7日相繼公布后，《中國社區醫師》雜志社每天都會接到大量新醫改相關事宜的咨詢電話，其中多數問題源自對政策條款、新生名詞的不理解。為了回饋本刊讀者多年來的厚愛，本社將讀者來電問題歸納集中，特邀請新醫改權威專家進行詳解，現將解析內容整理如下，希望能幫助您加深對政策的理解。

經國務院批準，自2006年6月開始，16家部委共同醞釀的新醫藥衛生體制改革方案，歷經2年多時間，終于和公眾見面。方案確定了醫改的總目標，從現在到2020年，用10年的時間為群眾建立健全安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務。

對2009～2011年這3年的工作，近期重點實施方案明確要求進行5項重點改革，即：加快推進基本醫療保障制度建設：初步建立國家基本藥物制度；健全基層醫療衛生服務體系；促進基本公共衛生服務逐步均等化：推進公立醫院改革試點。

有關統計數據顯示，參照2009年初公示的醫改意見稿，本次公布的新醫改意見共有226處修改，重大修改不少于50處。而無論是新醫改意見還是新醫改方案，涉及最多的字眼為“基層醫療”。

為使基層醫務人員更加深入地理解新醫改，本文圍繞新醫改中涉及基層醫療的重大政策，進行載錄和解析，其中涉及基本藥物制度、醫務人員工資待遇、公共衛生經費等八個方面問題。

[摘要]醫生服務質量計入績效考核制度

改革人事制度，完善分配激勵機制，推行聘用制度和崗位管理制度，嚴格工資總額管理，實行以服務質量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調動醫務人員的積極性。

[解讀]績效考核不等于業績考桉

在采訪中多數專家表示，目前基層醫務人員工資水平，福利待遇普遍偏低，各級醫療機構醫務人員工資考核多以業績多少為標準，即多收多得，少收少得，完不成任務則要倒扣工資。這不僅增加了醫務人員的工作壓力，而且會導致過度醫療問題的出現。

湖南省新化縣社區醫生張立山說，因為兼負著“國家機器”的職責，醫生被無形地賦予“奉獻”兩個字，但我們也需要養家糊口。在基本工資無法保障生活開支的時候，診療中難免會打患者的主意，多開一點藥、多作一點檢查，收入便增多一點，醫務人員的道德底線也就慢慢被腐蝕了。

北大人民醫院院長王杉說，醫生的工資一般包括崗位工資和績效工資兩部分，但績效工資絕不能單以業績來衡量。這不但不能合理調動醫務人員的積極性，反而會毀掉一批優質的醫生資源，因為業績考核趨利性太強。

“新醫藥衛生體制改革將醫生的醫療服務質量列為績效考核的主要標準，將從本質上改變醫生的工作理念。”王杉說，這種績效考核體系不再以醫生創收多少來計算績效工資，而是將醫務人員的服務與人民群眾的利益聯系在一起，將為患者服務的滿意度列入考核的重點。

在采訪中記者發現，不少醫生為如何考核醫務人員的服務質量困惑不已，標準有哪些，是不是只看患者的打分?很多患者對醫學一無所知，有些醫學常識根本解釋不清，甚至有些患者純粹是找醫生的茬兒。

對此，哈佛大學公共衛生學院教授劉遠立提示各級醫療機構，要盡快建立健全“醫療衛生服務評價機制”。患者在接受醫療服務時，對所在醫療機構及醫務人員雖有評價的權利，但絕不能單靠患者評價來斷定醫生的服務質量。醫生服務質量的考評，是在多勞多得的基礎上，以優勞優得為原則，綜合考評醫務人員的工作情況，調動醫務人員為群眾提供質優價廉服務的積極性，而不是創收的積極性。

[摘要]建立基本藥物優先選擇和合理使用制度

所有零售藥店和醫療機構均應配備和銷售國家基本藥物，不同層級醫療衛生機構基本藥物使用率由衛生行政部門規定。從2009年起，政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物，其他各類醫療機構也都必須按規定使用基本藥物。

[解讀]基本藥物成一線用藥

2009年初公示的醫改意見稿中，要求城市社區衛生服務中心(站)、鄉鎮衛生院、村衛生室等應“全部使用基本藥物”，其他各類醫療機構也要將基本藥物作為首選并確定使用比例。

衛生部藥物政策與基本藥物制度司司長鄭宏日前在接受記者采訪時說，新醫改方案在“全部使用”中間加了“配各”一詞，意味著基本藥物的配送到位，但基層醫療可以使用基本藥物，也可以使用非基本藥物。而要求基層醫療機構要全部配備并使用基本藥物，本質上是為了敦促基層醫療機構用最經濟適用的藥品解決老百姓的基層醫療服務需求，減少老百姓在用藥上的經濟負擔。

對此，多數基層醫務人員表示，基本藥物目錄內的藥品并不能滿足百姓的用藥需求。成都市武侯區跳傘塔社區衛生服務中心李峰說，“盡管國家制定的基本藥物目錄包含的藥物品種可能很多，我們平時也大多使用基本藥物目錄上的藥品，但還是很難完全滿足老百姓的需求。”

持此觀點的還有北京大學光華管理學院經濟學教授劉國恩，他表示，基本藥物目錄是基于目前最典型人群的疾病以及與其相對應的一些治療的藥品和方法制訂出來的，而具體到每個村、縣，其人群特點可能略有不同。基層醫療機構如果完全根據基本藥物目錄使用藥品，那么，老百姓很可能因藥品選擇面過小，而放棄到基層醫療機構就醫。

劉國恩建議，要關注基本藥物目錄制訂后，如何最大限度地應用于基層醫療機構，在執行的過程中可能還需要不斷改進。比如，基本藥物目錄只能解決80％的常見病，如果有人不幸患上另外“20％的疾病”，不就不能享受基本醫療服務了么?因此，應盡量鼓勵基層醫療機構把基本藥物作為一線藥物，而不是惟一的用藥。

[摘要]各地政府可向社會力量舉辦的基層醫療機構購買服務

對于社會力量舉辦的所有鄉鎮衛生院和城市社區衛生服務機構，各地政府都可采取購買服務等方式核定政府補助。

[解讀]鼓勵民營資本進社區

北京大學政府管理學院教授顧昕說，所謂“購買服務”，即指政府基于某種考慮，為某些公共服務，如公共衛生服務、基本醫療服務等，全額或部分埋單。具體實施是通過競爭的方式，向所有符合資質的服務提供者購買服務。

據悉，目前遼寧省鐵嶺市、山東省濰坊市、黑龍江省雞西市等地已經開展對“政府購買服務”的有益探索。

山東省濰坊市普祥醫院是一家民營社區醫療機構。2009年，該機構所在轄區衛生局向其購買了5萬居民的

甲肝疫苗注射服務，注射費為每人次6元。該機構負責人李潤華告訴記者，“政府能將預防接種的工作交給我們民營醫療機構，充分表明對我們的信任。我們也將通過這來之不易的機會，為居民提供最好的服務，以提高該機構在群眾中的品牌度、誠信度。”

醫改意見稿中，首次放寬了對基層醫療機構的準入制度，將民營醫療機構正式列入政府公共服務的采購范疇。劉遠立對此的評價是，新醫改中允許政府向民營醫療機構購買公共服務，確立了公立醫療機構和民營醫療機構的公平競爭地位。這是醫療機構運營中，引入市場機制的重要表現。通過市場機制的引入，醫療機構間的競爭將更加激烈，但這同時也將大大促進醫療服務水平、醫療服務質量的提升。

劉國恩教授指出，各級政府在購買公共服務時，勢必要建立嚴格的績效考評體系，這意味著對從業者和基層醫療機構提出了更高的要求，因為一旦放開，將意味著遵循優勝劣汰的運行機制。各級基層醫療機構要確保政府購買的服務能夠落實到位，否則會“搬起石頭砸自己的腳”，將自己份內的工作拱手讓給他人。

[摘要]提高基本醫療保障管理服務水平

鼓勵地方積極探索建立醫保經辦機構與醫藥服務提供方的談判機制和付費方式改革，合理確定藥品、醫療服務和醫用材料支付標準，控制成本費用。在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。

[解讀]醫保機構成第三方談判員

顧昕在解釋醫改中關于“建立醫保經辦機構與醫藥服務提供方的談判機制和付費方式改革”時說，醫保機構作為參保者利益的代表方跟醫療機構談判，談判的結果就是付費方式，既要保證花錢少，又要醫療機構提供合理的醫療服務。

“醫保團購實際上就是市場化的表現，醫保拿錢集體購買醫療服務機構的診療服務和用藥服務，這些談判機制以及付費機制都是市場化的體現。醫保機構并不是跟市場化對立的行政化，醫保機構也并非醫療機構的上級，這主要體現出市場談判的機制。”顧昕同時認為，這種市場談判的機制可以由國家來組織，國家可以在市場的運作中扮演保險者、監管者的角色，也可以扮演市場談判組織者的角色。

中國社科院工經所研究員余暉表示，對于醫療付費機制改革，醫療機構可以采取開放式或競爭性定點首診制，普通門診采取按人頭付費制，急診、住院和專科醫療服務采取以單病種付費為主的多元化付費方式等。付費機制的完善一般都須經過兩三年乃至更長的時間進行調整。同時，醫保機構同醫療機構之間的談判還會出現艱苦而耗時的討價還價現象。

通過公立醫療保險向醫療機構購買各種醫療衛生服務，完全可以實現基本衛生保健的人人覆蓋，也可以推進基層醫療衛生服務體系的能力建設。以按人頭付費制為核心建立普通門診的守門人制度，社區醫療衛生服務便自動喪失了通過增加服務提供和藥品出售而更多牟利的可能性，醫療費用上漲過快的現象可以得到遏制。

余暉強調，醫療衛生服務機構有可能通過維護社區民眾的健康而增加收入，預防為主的方針可以得到落實，醫療資源會自動向社區下沉。醫療機構的經濟利益得到了保障，醫患關系也將自然得到改善。這樣的機制亦能促進各類醫療衛生服務機構的競爭，從而促進服務水平和質量的提高。

[摘要]研究探索注冊醫師多點執業

穩步推動醫務人員的合理流動，促進不同醫療機構之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫師多點執業。公立醫院資源過剩地區，要進行醫療資源重組，充實和加強基層醫療衛生機構。鼓勵有資質的人員開辦診所或個體行醫。

[解讀]建立醫療資源流動機制

王杉說，日前優質資源多集中在大醫院，而基層醫療機構又存在嚴重資源不足的情況，政府鼓勵有資質的醫生多點執業，將會為醫療資源合理化布局起到促進作用。

余曄強調，醫生多點執業其實是醫療機構管理市場化的一個體現，只有在市場化的用人機制中，醫療服務的真正價值才得以體現。

早在《方案》出臺之前，云南、廣東等省就已開始試水“多點執業”。最近，北京市政府又對于醫師的多點執業問題進行了更明確、更細致的規范。

云南省衛生廳廳長陳覺民表示，讓符合條件的醫師多地點執業，可以實現優質醫療資源的合理配置與共享，盤活現有人才資源、促進人才合理化流動。

很多專家反映，“看病難”實際上是醫療資源分配不均造成的，目前到三級醫院就診的患者有80％左右應該歸屬基層醫療機構。但由于基層醫院的診療水平有限，患者即便排隊也會選擇去大醫院就醫。

新醫改出臺后，大醫院專家資源可以通過“多點執業”流入基層醫療機構。陳覺民認為，對于基層醫療機構來說，可以通過各種優惠政策，吸引優質的醫學人才加盟到基層，以此來填補現有人才的不足。

當然，也有人提出疑問：醫生“多點執業”合法化后，如何規范院外行醫的職責?對此，眾位專家均表示，政策出臺后，必須做好配套政策的落實。北京大學公共衛生學院教授周子君認為，首先需要明確的是多點執業不等于完全放開，一旦登記了執業行醫地點，就具有和本院一樣的執業義務；其次，管理部門一定要做好審核工作，設置醫生單獨執業的技術準入標準：此外，雙方應簽訂協議，明確規定多點執業醫生在本院的義務、出診時間等；再就是政府應加強對醫生的評估與監管，委托專業機構對醫生執業水平進行評估。

[摘要]藥事服務費納入醫保報銷范圍

推進醫藥分開，逐步取消藥品加成，不得接受藥品折扣。醫院由此減少的收入或形成的虧損通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投入等途徑解決，藥事服務費納入基本醫療保險報銷范圍，

[解讀]“以藥養醫”向“以技養醫”轉變

藥事服務費通俗上理解就是“處方費”，即主要用于補償醫生向患者提供藥品處方服務的合理成本。

“設立藥事服務費將推動‘以藥養醫向‘以技養醫轉變，這是所有醫務人員的期盼。醫生的價值在于知識和技術，而不是推銷藥品。”煤炭總醫院院長王明曉說，目前我國醫療服務的價格不能真實反映醫務人員的勞動價值，嚴重挫傷醫務人員鉆研技術的積極性。他還指出，在取消“以藥養醫”、政府投入又不到位的情況下，作為一種過渡補償措施，增設藥事服務費是必要的。

余暉說，對于看病就醫的患者來說，雖然增加了幾元錢的藥事服務費支出，但卻大大減輕了醫院以往多開藥、開高價藥帶來的負擔。

在《方案》中還明確了一點：藥事服務費納入醫保報銷范圍。

“目前，大概有2／5是通過藥品加成來補償醫院政策性虧損的，取消

加成后一定要有一種機制把公立醫院政策性虧損補上，設立藥事服務費并將其納入醫保就是方式之一。但是，我們仍需進一步明確藥事服務費的設置標準。”王杉說。

王杉的擔心是普遍存在的。一張5元感冒藥的處方和另一張500元貴重藥的處方，分別收多少藥事服務費才算合理?醫生開處方，誰的技術含量更高?對藥事服務費，目前專家的觀點并不一致。

北京大學醫學部公共衛生學院副院長吳明認為，以藥事服務費作為遏制“以藥補醫”、“藥價高”的手段，理論上確實達到了“醫藥分家”的效果，藥事服務費納入基本醫療保障報銷范圍更是減輕了患者的負擔。但是，最重要的問題是，如何減少百姓在藥品上的經濟負擔。“藥事服務費肯定了醫生的勞動價值，但要真正達到效果，還要從制度上切斷醫生和醫藥企業之間的利益鏈條，防止醫藥費用降不下來，又增加了藥事服務費用，最終造成兩頭翹的局面。”

[摘要]公立醫療機構探索管辦分開

從有利于強化公立醫院公益性和政府有效監管出發，積極探索政事分開，管辦分開的多種實現形式。進一步轉變政府職能，衛生行政部門主要承擔衛生發展規劃，資格準入、規范標準，服務監管等行業管理職能，其他有關部門按照各自職能進行管理和提供服務，落實公立醫院獨立法人地位。

[解讀]落實公立醫院法人化地位

有關專家認為，如何改革公立醫院的管理體制和運行機制是新醫改進程中最棘手、涉及利益調整最多的關鍵部分。早在“十七大”報告中就已提出“管辦分開”的改革思路，如今明確出現在新醫改意見的文本中。

顧昕認為，我國公立醫院混亂的核心問題就在于管辦不分。現在的公立醫院是生行政部門的直屬單位，并非獨立法人。這使得公立醫院在制定發展策略方面常常難做決策，當醫療事故發生時，衛生行政部門作為斷定方，很難逃脫包庇嫌疑。而管辦分開能夠促使醫療機構走向法人化，進一步強化衛生行政部門的監管權。

但對于管辦分開是否是公立醫院改革優選路徑，專家觀點不一。劉遠立持觀望態度，他認為管辦分開、政事分開只是醫療機構“上水平、出效率”的一種手段。“我們不必過多的拘泥于手段和形式，更重要的是強調結果。”

無論如何，從管辦合一到管辦分開，這_已經是公立醫院管理體制改革的普遍趨勢。曾經有一個形象的說法：“政府(衛生行政部門)不能既當裁判員，又當運動員。”也就是說，作為裁判員角色出現的政府衛生行政部門應在規劃、準入、規范和監管等方面起到職能管理作用，且這種作用應當是中立的。

顧昕認為，只有當衛生行政部門和公立醫療機構實現管辦分開，公立醫院才能實現真正的法人化，那么它們要如何發展，要不要壯大，完全是其戰略管理的重要內容，將由理事會自主決策。其中，要不要引入社會資本，引入多少，從什么渠道引入，引入之后派什么用場，這些將都由公立醫院理事會進行戰略決策。當然，由于公立醫院理事會中有政府部門派出的理事，相關政府部門對公立醫院引入社會資本的決策可以施加舉足輕重的影響。

[摘要]城鄉統一提供基本公共衛生服務

促進基本公共衛生服務逐步均等化，使全體城鄉居民都能享受基本公共衛生服務，最大限度地預防疾病。從2009年開始，逐步在全國統一建立居民健康檔案，并實施規范管理。2009年人均基本公共衛生服務經費標準不低于15元，2011年不低于20元。中央財政通過轉移支付對困難地區給予補助。

[解讀]均等化標準是新挑戰

“均等化”意味著每個人，不論性別、年齡、種族、職業、收入水平等，都享受均等的基本公共衛生服務。

衛生部政策法規司長劉新明在接受央視媒體采訪時指出，新醫改將基本公共衛生服務均等化寫入改革目標的意義在于，通過公共衛生服務均等化制度安排，使居民盡可能不得病、少得病、不得大病，比如改變居民不衛生、不健康的行為方式和生活習慣。新醫改指明，政府要做的事情就是要通過基本公共衛生服務均等化措施，用預防的辦法，用健康教育的辦法，用早期診斷、早期治療的辦法，來減少和控制各種健康危險因素。

《方案》已經明確從四個方面著手逐步實現這一目標：基本公共衛生服務內容項目化；增加國家重大公共衛生服務項目；統籌提高公共衛生服務能力建設：建立城鄉基本公共衛生服務經費保障機制，提高公共衛生服務經費標準。

北京大學公共衛生學院教授李玲表示，基層醫療肩負著公共衛生服務的核心使命，新醫改中對均等化提出的各項新目標，對于基層醫務人員來說，都是新的挑戰，這意味著對其工作職責提出更高的要求。

《方案》中提出，加大城鄉公共衛生服務人員的培養培訓，服務性收入上繳財政專戶或納入預算管理。

“這意味著今后將有更多專項資金用于加強基層公共衛生服務人員的培訓，以及公共衛生機構經費。社區醫生承擔著周邊地區居民的健康、預防等工作，需要不斷更新這些方面的知識，培訓機會對我們來說無比珍貴。同時，新醫改指出城鄉基層防保人員同等的待遇，無疑會進一步調動便宜地區基層防保人員的工作積極性。”寧波市北侖區白峰鎮社區衛生服務中心李白玲道。

中國醫學科學院黨委書記李立明則表示，基本公共衛生服務均等化將極大促進我國慢性疾病、傳染性疾病的防控，相信醫藥衛生體制改革的這一舉措，必將推動我國全民健康的穩步發展。

新醫改三部曲

●2008年9月10日

溫家寶總理主持召開國務院常務會議審議并原則通過了《征求意見稿》，10月14日公開向社會征求意見。

●02009年1月21日

國務院常務會議再次審議并原則通過了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《實施方案》

●2009年4月6日

《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》發布

醫改原則已定目標實施分步走等

4月6日，人們翹首以盼的《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(下簡稱《意見》)正式出臺。這份總長13000余字的《意見》涉及確定設立藥事服務費，研究探索注冊醫師多點執業，保護醫務人員合法權益等多項原則，而“逐步實現人人享有基本醫療衛生服務”既是醫改的目標，也是事關13億人健康的重大民生工程。

《意見》提出“有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴”的近期目標，以及“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的長遠目標。縱覽整個《意見》，醫改思路非常清晰，無論是加大政府投入、全民醫保，還是實現基本藥物制度等，處處

體現了政府解決“看病難看病貴”問題的決心。

而在《意見》正式出臺前，政府部門還曾廣泛征求過社會各界包括普通民眾的意見，這在中國是前所未有的。隨著民主大門的打開，真正的民聲民意得以傳遞，并在今天的德見》中得到體現。

《意見》在全民盼望中出臺，使得它背負了過于沉重的期待，每個人可能都會從自身或所代表群體的角度去考量《意見》所能帶來的變化、實惠與好處。但我們千萬不要忽視這樣一個前提，醫藥衛生體制改革作為一項復雜的系統工程，不可能期望一個“意見”就能解決所有的問題，我們所看到的《意見》僅是一個原則性的大綱，不僅需要配套的實施方案，而具體的實施細則、操作方案、實施路徑需要在執行的過程中一點點完善。這就是為什么我們的目標要分為“近期”和“遠期”，以及衛生部部長陳竺指出“醫改目標要分三步走”的原因所在。

如藥事服務費的設立，其實許多國家早已采用，但我國并沒有設立藥事服務費的具體原則，究竟該如何設立?其依據是什么?在觸及各方利益時怎樣權衡?這些問題都需要在實施過程中一一解決。又如醫師多點執業的問題，這意味著將對我國現有醫師制度產生重大變革，隨之而來的是注冊醫師如何監管的問題。

還需要明確，我國人口多，人均收入水平低，城鄉、區域差距大，長期處于社會主義初級階段的基本國情，這就決定了我國在深化醫藥衛生體制改革的過程中，既要堅定決心、抓緊推進，又要認真面對《意見》的實施監管，精心組織、穩步實施，確保改革順利進行，達到預期目標。

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醫生待遇與事業單位接軌的思考

中國社科院政策研究中心唐鈞

4月7日公布的《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009～2011年)》中明確提出，“基層醫務人員的工資水平，要與當地事業單位工作人員平均工資水平相銜接”。

這對基層醫務人員來說是一個鼓舞人心的好消息，但深入理解此句，該如何解釋“平均水平”和“銜接”兩個詞匯。

筆者認為“銜接”一詞可以從兩個層面上理解。首先，銜接不能等同于看齊，即基層醫療人員的工資水平可能要略低于當地公務員工資；其次，公務員的工資按照級別分檔，銜接意味著基層醫療人員的工資也可能像公務員一樣，分級分檔。

日前，在同一地區工作的公務員，按照分級分檔的原則工資水平有一定的差異，但基層醫務人員的職稱差異很小，學歷水平平均在中專以上，只有個別經濟發達地區才能達到本科生、研究生。如果基層醫療人員的收入參照“當地公務員平均水平”來銜接，級別分檔不會很明顯，那么同一地區基層醫療人員工資水平就不會相差太多。

如果各地開始探索基層醫療人員工資與事業單位銜接，就要先解決分檔分級問題，只有這個問題解決后，銜接工作才能順利開展，同一地區之間基層醫務人員的工作水平才能相差不多，或者略低于當地公務員平均水平。

實際上，醫務工作者在社會上起到的作用和現在的公務員所起的作用都是非常重要的。公務員負責公共事務的管理和服務，而醫生提供的是非常專業的醫療服務，基層醫務人員的工資高于社會平均水平是非常合理的。