從戰略角度看城鄉醫保一體化

劉夢羽

中國報道：《社會保險法》(草案)提出，將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療統一標準合并實施，引起了很多爭論。您怎么看?

向春玲：我認為這個規定應該堅持。我國的醫保體系基本上覆蓋了社會上的所有群體，但是這些制度還存在著城鄉分割、公平性和開放性問題。目前，全國有不少省市，包括試點以外的省市都在做城鄉醫保一體化的工作，而且積極性很高，得到當地群眾的擁護。這說明，一種勢不可擋的醫保體制改革趨勢已經出現。中央應該鼓勵那些有條件的地方搞城鄉醫療保障體制一體化的改革。

應該看到，政府主導的新型農村合作醫療制度意義非常重大，是一種歷史性的進步，相關部門為此做了很多工作。但是，隨著我國社會主義市場經濟不斷走向成熟，市場在資源和生產要素配置中的作用越來越大，人口的自由流動已經成為常態，如果我們的社保、醫保的制度還是局限于城鄉、地域，是不符合市場經濟發展要求的。因此，我們的很多制度都要進行深層次的改革。目前，像上海這樣的大城市的戶籍制度改革已經開始。這意味著按城鄉戶口設計的二元的醫保制度也需要整合。

中國報道：這是否需要一個較長的過程?向春玲：目前還不能要求全國所有地方都這么做，但是有條件的地方可以先做。所謂有條件的地方就是指城市化發展比較快、城鄉人口流動規模大、速度快的地區，城鄉差距比較小的地區。另外，要從根本上改革一些制度，需要一定的時間。因為這項改革涉及到很多方面，涉及到廣大的農村，也涉及到城市；涉及到調整很多利益主體。

中央要站在我國經濟社會發展的全局角度去考慮，在不斷總結試點區的經驗的基礎上，打破部門利益，盡快制定一個全國性的城鄉統籌醫療保障制度框架，以指導全國其他省市正在進行的城鄉一體醫保制度的改革實踐，避免各地的這項改革走彎路。

中國報道：由哪個部門來主導是否是個問題?

向春玲：是的，關于這個問題爭論很大，似乎都有些道理。要整合城鄉醫療保障制度，實際操作的第一步就是要理順管理體制。現在的醫保制度是城鄉分割，兩個體系，兩套經辦機構，兩套標準。這是當前建立城鄉一體醫療保障體制的最大障礙。

現在地方上有幾種模式。有人建議衛生部主導這項改革，也有人建議由勞動保障部主導，還有人建議成立一個專門機構。但由哪個部門主導，要看怎樣更有利于醫療保障改革的發展。我認為，行政體制改革要進一步明確政府各部門的職能定位和各部門之間的協調機制。醫保是一項專業領域的保障制度，如果由勞動保障部門來主導，可以通過經辦人員結構的專業化來提高管理水平。

中國報道：有人擔心這會帶來“窮幫富”的問題，您怎么看?

向春玲：人們的這些擔心是合理的。一般來講，城鎮居民收入高，醫療消費高，農村居民收入低，醫療消費也低。從全國的情況來看，目前城鎮職工醫療保險報銷比例是70％～80％，居民醫保是50％～70％，新農合報銷比例是40％左右。但是，我在調研中發現，重慶的試點中就出現了農民在城鄉居民合作醫保中的報銷比例大于城鎮居民的現象，前者達到78％，后者才60％。這說明，城鄉醫序保障統籌不一定就帶來“窮幫富”。

重慶市的試點表明，通過制度設計可以避免這種問題。譬如，籌資標準上，政府的投入一樣，在個人繳費上設計多種檔次，城鄉居民自由選擇，避免“窮幫富”的現象。在醫療報銷制度設計上，通過城鄉居民在不同的醫院看病享受不同的報銷比例，社區醫院和鄉鎮醫院報銷比例高，起付線低；二級醫院和城市三級醫院報銷比例逐次降低，以此引導居民去社區醫療服務機構、農民去鄉鎮衛生院看病。同時，重慶市城鄉居民合作醫療保險的制度設計是普惠制，不僅僅保大病，也保特病門診和重大疾病門診，讓醫保惠及到更多的人。當然，這樣做的前提是政府加大基層醫療服務機構的建設和投入，提高這些基層衛生機構的醫療水平。中國報道：城鄉醫保統籌需要哪些步驟?提高統籌層次是不是重點?

向春玲：提高統籌層次有很多好處，最基本的就是滿足城鄉異地看病、跨區流動的需求、在管理上也能節省成本。目前我們是縣級統籌，根據社會保險的“大數原則”，提高統籌層次，能夠增加統籌基金的基數，更大程度地發揮保險基金的共濟作用，提高基金抗風險能力。當然，區域統籌需要在下一階段才能解決。這要協調各方面的關系，具體的操作步驟也受財政體制和管理體制的制約。