脊髓損傷患者恢復后期的社區康復

成　鵬　馬　誠　高春華　黃　杰　尤春景

此期病程>6個月，患者功能在許多方面都有一定程度的恢復，仍需進行輪椅訓練、站立、平行杠內步行和拐杖步行等訓練，繼續改善日常生活自理能力，或回到家庭，對家庭環境進行必要的改造，或參加社區的功能訓練，繼續保持已獲得的功能，并進一步訓練家務勞動能力，提高日常生活活動(ADL)能力。

脊髓損傷患者應盡早進行康復訓練，根據其功能障礙特點制定出階段性訓練計劃，最終使功能得到最大程度的發揮，增強患者適應環境、生活自理和參與社會生活的能力。

社區康復訓練計劃的制定原則

全面了解病史首先了解患者的過去史，以便對功能障礙及其與疾病之間的影響作出客觀分析和判斷。由于患者的功能障礙涉及個人生活、職業能力和心理社會能力等諸多方面問題，因此也應對患者的個人心理、生活、職業以及社會生活史等進行相應的了解，以便作出恰當的評定。

以脊髓損傷患者所存在的問題為中心制定全面計劃社區康復人員應具備全面的康復知識和技能，在制定計劃時根據患者的具體情況正確做出損傷水平的、活動水平和參與水平的檢查和評定。選擇適宜的個體化訓練項目和訓練方法，以便恰當地實施康復訓練。由于脊髓損傷患者存在著不同類型、不同程度的各種功能障礙，嚴重影響正常的生活、學習和工作，因此情緒和心理變化較為明顯，制定計劃時應考慮心理治療方法，注意解決患者存在的心理問題，增加康復的信心。

需要康復對象、家庭、社區的共同參與為使脊髓損傷患者盡快改善功能障礙，重返社會，僅靠專業的康復醫師、治療師進行康復訓練是不夠的。例如：教會患者生活自理能力方面，需要在家庭生活中不斷反復實踐、學習、提高；在參與水平方面，需要患者真正在社會、社區生活領域中去學習、適應，這些都需要家庭成員和社區康復工作人員的指導、督促。因此，在擬訂康復訓練計劃時，應有患者本人、家庭成員以及他們所在社區的共同參與，根據患者的自身需求和客觀的可能(如：殘疾的嚴重程度、是否存在嚴重的并發癥等)擬訂康復同標、計劃和措施，才能保證康復訓練工作的落實。

計劃應具有安全性、可行性首先康復措施應是科學而安全的，其次實施康復計劃的過程中現有的康復資源(康復設施、家庭成員、社區的參與等)應具有可利用性，這樣各個階段性的康復目標才有可能達到。

訓練計劃

對于不完全性脊髓損傷患者，應盡量使損傷平面以下的各種功能得以恢復。而對完全性脊髓損傷，則以代償性功能恢復為主制定訓練計劃。

幾乎所有的完全性脊髓損傷患者，都不可能經過訓練恢復接近于正常的步行功能和上下臺階的功能。這種訓練實際上只是依靠上肢對扶手或拐杖的支撐使身體抬起，利用重心移動實現下肢擺動(單腿或雙腿)來完成，而不是靠神經支配的主動性隨意的屈髖、屈膝動作實現的。

訓練內容

進食訓練對于脊髓損傷患者來說，只有C₄及以上的損傷才會造成兩上肢也癱瘓，因而影響患者自己進食，這類患者只能依靠他人才能完成進食過程。c₄以下損傷的脊髓損傷患者均可自行完成進食活動。對于極少數肩肘關節尚能活動而手肌力很差的患者，可加用自助具實施進食動作。

穿脫衣物訓練四肢完全癱瘓的患者，必需依賴他人穿脫衣物。雙下肢脊髓損傷的患者，如不能坐起但能翻身，在訓練后穿脫上衣應不成問題，還可以用手系各種扣子。①穿脫套頭衫：患者穿套頭衫時雙手分別插入同側衣袖，用手分別將對側衣袖上拉使手腕伸出袖口，上舉雙手，頭部從領口套入后伸出，將上衣整理平整。患者脫套頭衫時，軀干前驅，先褪頭部，用雙手從領口后部將套頭衫上拉，然后分別褪出雙臂。②穿脫褲子：脊髓損傷患者穿脫褲子可能不得不依靠他人幫助或使用自助具完成。患者如能坐起，則應訓練自己穿脫褲子，具體方法：將一條褲腿套在腳上后，用手或腕部使膝部呈稍屈曲狀，向上拉褲子至大腿上部；再用相同的方法，穿好對側；分別用一側肘部支撐身體完成用手將褲子上提至腰部的過程。

洗漱訓練四肢癱瘓的患者只能依賴他人的幫助才能完成洗漱。如果患者雙上肢的功能良好，經過訓練有可能自己完成洗漱和洗澡的活動，但需要對洗澡間加以改造。為了簡化活動的難度，可加用輔助具，如使用長把的刷子。

入廁訓練對于完全性脊髓損傷患者，如兩上肢功能良好，必須進行入廁的訓練，使患者能夠獨立地完成大小便的管理。①廁所的改造：脊髓損傷患者使用的便器應改為坐便器，其高度應與輪椅等高。同時應在坐便器的兩側或上方安裝扶手。這樣易于患者完成輪椅與坐便器之間的轉移。②移動到坐便器上：利用轉移訓練的技術，學會從輪椅轉移到坐便器上。患者從輪椅移到坐便器上時應使輪椅與坐便器呈30°左右的角度，固定輪椅后旋開足托板，向前腰部稍彎曲，抓住坐便器上方的扶手，健手支撐身體轉身，坐于坐便器上。③學會入廁時穿脫褲子：上肢沒有癱瘓的患者，利用扶手站立，一只手保持平衡，另一只手穿脫褲子。④清潔：脊髓損傷患者的入廁訓練中還應包括學會便后自己使用手紙，注意清潔衛生。女性患者應訓練學會自己清潔會陰部，準備一些使用方便的器具，如適宜高度的盆凳或入廁后即可自動沖洗的坐便器等。

日常家務訓練日常家務訓練的內容涉及許多方面的活動，應根據脊髓損傷患者的不同情況選擇適宜的家務活動訓練內容，如將灶具改造成患者能夠在輪椅上進行操作的高度，并訓練患者獨立使用這些灶具。

參加社會生活訓練社會生活訓練內容同偏癱患者訓練內容相似。脊髓損傷患者的頭腦是正常的；需要進行獲得一定職業能力的訓練，爭取在經濟上的自立。脊髓損傷患者還可以通過參加一些休閑、娛樂和運動性的活動，提高生活質量。

事實上，許多脊髓損傷患者是可以從事一定的社會工作的。例如雙下肢脊髓損傷而上肢活動正常者，可以從事管理和需要上肢工作的職業。訓練患者操縱計算機、維修電器、打字、制圖等，使他們有可能參與職業活動，如做文字秘書、維修電器、手表、相機等。