外傷性脾破裂非手術(shù)治療４２例臨床分析

麻　曉　趙　園　張麗霞

資料與方法

1998年1月～2008年6月收治外傷性脾破裂患者128例，其中42例行非手術(shù)治療(31.9％)，男28例，女14例；年齡8～66歲，>60歲4例，平均38歲。均為閉合性損傷，受傷至就診時間0.5～72小時，平均8小時；車禍傷30例，鈍器或拳擊傷6例，墜落傷3例，跌傷3例：同時伴有肋骨骨折5例，肝挫傷7例，左腎挫傷2例，顱腦外傷3例。均有明確胸腹部外傷史，腹部疼痛、壓痛。其中28例腹穿抽出少量不凝血，但無嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克的癥狀和體征。42例均經(jīng)腹腔穿刺、B超、CT檢查確診。脾損傷程度按我國脾損傷分級為Ⅰ級和Ⅱ級。

方法密切觀察癥狀體征的變化，臥床休息、減少活動、避免劇烈活動，戍用止血藥物，適量的抗生素以預(yù)防感染，定期B超復(fù)查，必要時重復(fù)腹腔穿刺，以協(xié)助診斷，并隨時做好手術(shù)準(zhǔn)備。

結(jié)果

42例患者入院后全部采用非手術(shù)治療，治愈40例(95.2％)，2例中轉(zhuǎn)手術(shù)治愈，其中1例3天后血流動力學(xué)突然不穩(wěn)，復(fù)查B超，盆腔積液增多，并有休克表現(xiàn)，另1例7天后自行下床去廁所，突然暈倒，并發(fā)延遲性出血而手術(shù)。平均住院時間18.5天。出院后隨訪3～12個月無并發(fā)癥。

討論

脾臟參與體液免疫和細(xì)胞免疫，其存在可降低腫瘤的發(fā)生率。脾切除后，可能會出現(xiàn)以肺炎球菌為主要病原體的兇險(xiǎn)性感染。脾損傷大多為脾軸呈垂直的段間破裂，脾門的大血管損傷較少見，大多不與段間血管相連，因此短時間內(nèi)即可自行止血。在以往的手術(shù)中也發(fā)現(xiàn)部分病例出血已停止，這使非手術(shù)治療脾破裂成為可能。

非手術(shù)治療已成為當(dāng)今常用的脾損傷治療方法。

非手術(shù)治療適應(yīng)證①閉合性腹部外傷，僅有左上腹或上腹部壓痛，無或輕度局限的腹膜刺激征及呼吸困難。②血流動力學(xué)穩(wěn)定，血壓>90／60mm Hg，或輸液、輸血<40 ml／(kg·日)而能維持血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，脈搏<100次／分，Hb>80 g／L，血細(xì)胞比容>25％。③CT和(或)B超檢查示脾損傷程度為Ⅰ或Ⅱ級；④無合并腹內(nèi)其他需要手術(shù)的損傷，無凝血機(jī)制障礙。⑤非病理性脾破裂，且具備重癥監(jiān)護(hù)及中轉(zhuǎn)手術(shù)的條件。過去認(rèn)為年齡>50歲或合并腦外傷有意識障礙者不適合非手術(shù)治療，但近年文獻(xiàn)報(bào)道年齡及合并腦外傷的脾破裂不是非手術(shù)治療的禁忌證。本組年齡>60歲者4例，腦外傷有意識障礙者3例均行非手術(shù)治愈。

非手術(shù)治療的處理措施脾破裂非手術(shù)治療成功的關(guān)鍵取決于脾損傷的程度、出血量的多少、自身凝血功能的強(qiáng)弱、合并傷的嚴(yán)重程度以及傷后搶救治療是否及時恰當(dāng)。

體會：①放置外科ICU房間迅速建立靜脈通道，輸入晶體和膠體液，適量輸血，以維持循環(huán)穩(wěn)定，積極處理并發(fā)傷；②禁食，吸氧，持續(xù)胃腸減壓3天后改流質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張及損傷后腸麻痹，絕對臥床休息2～3周：③密切監(jiān)測生命體征，連續(xù)動態(tài)觀察血紅蛋白測定值及血細(xì)胞比容，動態(tài)B超監(jiān)測脾實(shí)質(zhì)內(nèi)及被膜下血腫的大小、回聲改變及腹腔內(nèi)積血變化情況及排尿情況：④合理使用止血藥及抗生素1周；⑤備血，做好術(shù)前有關(guān)準(zhǔn)備，如病情加重治療無效，立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。本組采用以上措施取得較好療效，非手術(shù)治愈率95.2％，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

非手術(shù)治療的注意事項(xiàng)有人認(rèn)為嚴(yán)密監(jiān)護(hù)是提高保守治療安全性和及時明確中轉(zhuǎn)手術(shù)指征的惟一方法。

抗休克：選用粗留置針輸血器或靜脈切開，快速建立靜脈通道用平衡鹽溶液或代血漿擴(kuò)容，部分病例失血多者可輸血400～800 ml。

觀察過程中，如果出現(xiàn)腹膜刺激征，尤其是腹腔穿刺液中含有胃腸內(nèi)容物者，應(yīng)及早手術(shù)探查。

在基層對沒有把握的Hb快速降至<85 g／L病例要盡早手術(shù)。

根據(jù)病情隨時重復(fù)腹穿、復(fù)查血常規(guī)、B超、胸片、腹部平片。并維持水電解質(zhì)酸堿平衡。

嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)血液動力學(xué)狀況，并做好中轉(zhuǎn)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。本組1例3天后由于血流動力學(xué)不穩(wěn)定而中轉(zhuǎn)手術(shù)，1例第7天下床排便致脾被膜下血腫破裂大出血而中轉(zhuǎn)手術(shù)，所以強(qiáng)調(diào)絕對臥床2～3周，3個月內(nèi)避免劇烈活動及從事重體力勞動。

保脾治療已經(jīng)成為脾外傷治療的首選方法，非手術(shù)保脾在保脾治療中占有重要地位，大多數(shù)Ⅰ級脾外傷和部分Ⅱ級脾外傷可通過非手術(shù)保脾治愈，但要需結(jié)合病人情況及本院治療條件以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平等因素，有選擇地采用非手術(shù)治療外傷性脾破裂是安全、有效的。

知識點(diǎn)鏈接

·遲發(fā)性脾破裂，又稱脾包膜下破裂、繼發(fā)性脾破裂。一般在腹部外傷后48小時內(nèi)無癥狀，而在2天或更長時間內(nèi)才出現(xiàn)內(nèi)出血癥狀的脾破裂，或在外傷后經(jīng)過一段無癥狀或癥狀輕微的隱匿期，在48小時后才表現(xiàn)脾破裂癥狀。

因?yàn)椋孩俑箖?nèi)出血；②脾實(shí)質(zhì)損傷的同時伴有范圍較小的包膜損傷，出血慢、量少，部分通過自身凝血機(jī)制停止出血。這兩種情況隨著血腫的繼續(xù)擴(kuò)大或稍受外力，如病人活動，用力過猛而使包膜破裂或脾實(shí)質(zhì)損傷中重，最終導(dǎo)致遲發(fā)性脾破裂的發(fā)生。

·遲發(fā)性脾破裂的存在：①左季肋部外傷史；②左下胸部外傷史，尤其合并第9、110、11、1 2肋骨骨折；③腹部外傷后持續(xù)左上腹痛：④外傷后脾濁音界擴(kuò)大且壓痛。