抗菌藥物治療性應用的基本原則（三）

抗菌藥物治療方案應結合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。

·根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物選用的品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯合用藥等。

品種選擇

根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。

給藥劑量

按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染(如敗血癥、感染性心內膜炎等)和抗菌藥物不易達到的部位的感染(如中樞神經系統感染等)，抗菌藥物劑量宜較大(治療劑量范圍高限)：而治療單純性下尿路感染時，由于多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量(治療劑量范圍低限)。

此外，對于毒性較突出的品種更應重視掌握合適的治療劑量。例如引起耳腎毒性，癲癇、腦病等中樞毒性，神經肌肉接頭阻滯，骨髓功能抑制，凝血功能異常，或治療休克等毒性反應的抗菌藥，其劑量均不宜偏大。

給藥途徑

給藥途徑選擇主要依據感染的嚴重程度輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全、生物利用度高的抗菌藥物(頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢克洛、阿莫西林、氯霉素、利福平、多西環素、米諾環素、克林霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星、依諾沙星、SMZ、SD、氟康唑、氟胞嘧啶、甲硝唑、異煙肼)，不必采用靜脈或肌內注射給藥。口服吸收差的品種不適用于全身感染，但可用于腸道感染和腸道手術的預防用藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時，應及早轉為口服給藥。

靜脈給藥通常以靜滴為主根據抗菌藥的種類、作用機理、穩定性、毒性及每次劑量選用適宜的溶劑和滴注時間。

例如，絕大多數青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內酰胺類抗生素，每次劑量一般溶于100～200 ml溶液中在0.5～1.0小時內快速滴入。避免靜脈推注，以免發生嚴重不良反應時難以終止給藥；也不宜加入大量溶液在長時間內緩慢滴入，因室溫下藥物易降解，使過敏反應等發生率增高。

亞胺培南每次劑量需在1～2小時內緩緩滴入，若滴速太快易引起面肌抽動、癲癇等中樞毒性反應。

氟喹諾酮類、氨基糖苷類、萬古霉素類、多黏菌素等每次劑量靜滴時間也不應短于1小時，而對靜脈刺激性明顯的品種如兩性霉素B、紅霉素乳糖酸鹽每次劑量需稀釋至規定濃度，靜滴時間常需4～5小時。

盡量避免局部用藥皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或導致耐藥菌產生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物。

抗菌藥物的局部應用只限于少數情況，例如全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時，可加用局部給藥作為輔助治療。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，宜選用刺激性小、不易發生過敏反應且主要供局部應用的外用制劑，如呋喃西林、新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀、莫匹羅星、磺胺醋酰鈉等，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。

給藥次數

為保證藥物在體內能最大程度地發揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據藥代動力學參數(如半衰期)及藥效學特性(如抗生素后效應、濃度依賴性或時間依賴性)相結合的原則給藥。

①青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應每日多次給藥。β-內酰胺類抗生素屬時間依賴性抗菌藥，其殺菌作用主要取決于血藥濃度超過致病菌平均最低抑菌濃度的時間，一般至少應超過2次給藥間隙的40％～50％才能達到滿意療效。1日劑量分幾次給藥比1次給藥的殺菌效果明顯好，因此必須堅持分次給藥。其中僅頭孢曲松例外，因其消除半衰期長達6～8小時，故一般每日劑量分1～2次給藥即可。②氟喹諾酮類、氨基糖苷類屬濃度依賴性抗菌藥，且具有確切的抗生素后效應(PAE)，可每日1次給藥(重癥感染者例外)。因為氨基糖苷類與氟喹諾酮類的消除半衰期較長，其殺菌作用主要取決于峰濃度C_max與最低抑菌濃度MIC之比，一般比值需達4～8，嚴重感染時宜>8。這種氨基糖苷類每日劑量1次給藥的方法，其療效不見下降，毒性反應也未見增高。⑨大環內酯類對某些致病菌具PAE，故每日給藥次數可適當減少。④半衰期長的品種如洛美沙星、氟羅沙星、司氟沙星、加替沙星、莫西沙星、羅紅霉素、阿奇霉素等，可每日給藥1次。

療程

療程的長短一般取決于病原菌、治療反應、伴發疾病及合并癥。抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，過早停藥易導致治療不徹底和耐藥菌產生；療程過長，不僅造成經濟浪費，還會使不良反應加重，甚至引起二重感染。但對某些感染如敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎、結核病、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、傷寒、布魯菌病、深部真菌病等，則需較長療程方能徹底治愈，防止復發。

換藥抗感染治療過程中，換藥與否，應根據患者對抗菌藥物的治療反應。由于抗感染的治療反應有其自然過程，一般最初的72小時內不宜改換藥物，除非病情明顯惡化或根據病原診斷結果需要改換(對于臨床效果不顯著的急性感染，48～72小時內應考慮換藥或調整藥物劑量)；如72小時后，療效仍不明顯，應及時更換藥物，根據藥敏試驗結果調整用藥。另外應料意，換藥時不宜同一類藥物之間替換，應盡可能選擇不同種類的藥物，以防交叉耐藥延誤治療。

抗菌藥物的聯合應用要有明確指征聯合應用抗菌藥物必須有明確指征，無指征的聯合應用，不但不能增加療效，反而會增加不良反應，因此單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥，僅在下列情況時有指征聯合用藥。

聯合用藥指征：①病因尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染；病原最可能為細菌引起，且病情危重不宜等待，可先給予抗菌藥物聯合治療。②單一抗菌藥物不能有效控制的嚴重感染，如感染性心內膜炎或敗血癥等。③單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，≥2種病原菌感染，如腸穿孔所致的腹膜炎，常為需氧菌及厭氧茵的混合感染。④需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。⑤由于藥物協同抗菌作用，聯合用藥可減少毒性大的抗菌藥物的劑量，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。

聯合用藥時宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β-內酰胺類與氨基糖苷類聯合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯合等。聯合用藥通常采用2種藥物聯合，≥3種藥物聯合僅適用于個別情況，如結核病的治療。聯合用藥時，要注意給藥順序和間隔時間對抗菌作用的影響。