補鉀的一箭雙雕：兼顧高血壓和糖尿病

按：目前對所有應用噻嗪類利尿劑的患者，需把血鉀水平維持在>4.0 mmol／L。維持血鉀水平的措施可以是與保鉀利尿劑合用或用口服補鉀治療。另外，由于很多高血壓患者均需>／2種降壓藥物治療，加用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)聯合治療是很好的選擇，因為這樣的聯合可以預防低血鉀的發生。

噻嗪類利尿劑增加糖尿病風險研究

ALLHAT研究提示，與其他一線抗高血壓藥物相比，噻嗪類利尿劑增加糖尿病風險。一項納入22項臨床試驗、143 153例患者的薈萃分析發現，服用噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑的患者易患糖尿病，而ARB及ACEI類藥物能夠降低糖尿病風險。

噻嗪類利尿劑誘發糖尿病的機制尚不明確，美國霍普金斯大學醫學院Shafi等的研究揭示，血鉀降低可能是噻嗪類利尿劑誘發糖尿病的介質。

該試驗包括3 790例無糖尿病的單純收縮期高血壓患者。年齡≥60歲，隨機接受氯噻酮或安慰劑治療，定期監測血糖和血鉀。平均隨訪4.4年，459例患者并發糖尿病，4296于初始治療1年內，氯噻酮組和安慰劑組的發病率分別為6.1／100人年和3.0／100人年。校正糖尿病危險因素后，氯噻酮組的糖尿病風險是安慰劑組的2.07倍；校正血鉀后，該風險降至1.54倍。血鉀每升高0.5mmol／L，患者的

糖尿病風險降低45％。

印第安納大學醫學院Rajiv Agar-wal認為，噻嗪類利尿劑誘發的糖尿病是否與自發糖尿病存在相同的不良預后還不得而知。如果噻嗪類利尿劑只是使隱匿的糖尿病顯露出來，那么它不但是無害的，對患者來說反而是有益的，因為它有助于早期發現糖尿病并給予相應的危險因素控制措施。

平均隨訪14.3年的SHEP研究發現，基線時有糖尿病者遠期病死率最高，隨訪期間發生的糖尿病患者次之，但與心血管死亡或全因死亡并無明顯相關性。而合并高血壓的糖尿病患者服用噻嗪類利尿劑能夠降低遠期心血管和全因死亡率。

噻嗪類利尿劑增加糖尿病患病危險原因

SHEP研究表明，即使在校正基線血糖和利尿劑的劑量之后，糖尿病的發病仍與嚴重的低血鉀有關，且呈對數線形關系。血鉀從4.0 mmol／L降至3.5mmol／L時，糖尿病的發病明顯高于血鉀從5.0 mmol／L降至4.5 mmol／L，鉀可能介導了噻嗪類利尿劑導致的糖尿病風險。一項薈萃分析也發現，血鉀的降低和血糖的升高存在明顯的線性關系，處于低鉀狀態的健康受試者出現了糖耐量減低，體內鉀儲備可能與胰島素敏感性有關，而補鉀治療可以糾正已出現的糖耐量異常。Shafi等的研究進一步提示，噻嗪類利尿劑是誘發糖尿病的介質。

高血壓、低血鉀和噻嗪類利尿劑引發糖尿病的“三元論”

由此，Rajiv hgaraval提出高血壓、低血鉀和噻嗪類利尿劑引發糖尿病的“三元論”：

·噻嗪類利尿劑治療高血壓，特別在應用較大劑量時可導致低血鉀。

·體內鉀貯備減少導致胰島素敏感性降低，以及胰島β細胞對血糖的反應下降，從而出血糖代謝異常。

·糖尿病是高血壓的危險因素，高血壓患者又易患糖尿病。

根據“三元論”，糾正鉀貯備將有益于糖尿病以及高血壓的控制。

Rajiv hgarwal指出。要想回答血鉀到底是噻嗪類利尿劑誘發糖尿病的標志物還是中介者，低鉀血癥、糖尿病和高血壓的“三元論”能否成立，還需依靠隨機對照試驗。

盡管證據尚不充分，但目前對所有應用噻嗪類利尿劑的患者，需維持血鉀水平>4.0 mmol／L。維持血鉀水平的措施可以是與保鉀利尿劑合用或用口服補鉀治療。

很多高血壓患者均需≥2種降壓藥物治療，加用ACBI或ARB聯合治療是很好的選擇，這種聯合可以預防低血鉀的發生。