降壓治療：重視和合理使用噻嗪類利尿劑

胡大一，主任醫師、教授、博士生導師。著名心血管病專家、醫學教育家。北京大學人民醫院心研所所長、心內科主任。

美國高血壓防治指南6不同于WHO—ISH(世界衛生組織與國際高血壓學會)、歐洲和中國的高血壓防治指南，將噻嗪類利尿劑和β受體阻斷劑列為抗高血壓藥物治療的一線選擇。而在美國高血壓防治指南7中，再次強化了噻嗪類利尿劑作為抗高血壓一線治療藥物的重要地位，而未再將β受體阻斷劑并列作為一線的藥物選擇。在6項強適應證中有4項(心力衰竭、冠心病高危、糖尿病和預防腦卒中復發)列有噻嗪類利尿劑。

指南7指出：

·噻嗪類利尿劑單獨或與其他類別的抗高血壓藥物聯合應用于大多數無并發癥的高血壓病人。

·為提高高血壓控制率，尤其是收縮壓控制率，多數病人需要聯合用藥．若血壓高于目標血壓20／10 mm Hg，治療開始時就應考慮聯合使用兩種抗高血壓藥物，其中一種通常應是噻嗪類利尿劑。

·對于糖尿病高血壓的治療，首先肯定了噻嗪類利尿劑、D受體阻斷劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻斷劑(ARB)以及鈣通道阻斷劑(CCB)對于減少心血管疾病事件和腦卒中有益，強調了應把改善預后終點而不是替代終點作為評價抗高血壓藥物的第一位標準。

·聯合使用ACEI和噻嗪糞利尿劑可降低腦卒中復發。

·噻嗪類利尿劑對于減緩骨質疏松的脫礦質有作用。

噻嗪類藥物對于高血壓治療和控制重要地位的再次確定，有充分的臨床試驗證據。試驗研究結果顯示，小劑量噻嗪類利尿劑對所有的預后終點事件[冠心病、充血性心力衰竭(CHF)、腦卒中、心血管疾病事件、心血管病死亡率]的改善都顯著優于安慰劑。對上述任何一項預后終點，其他抗高血壓藥物(β受體阻斷劑、ACEI、ARB、CCB和a受體阻斷劑)都不優于噻嗪類利尿劑。與CCB比較，小劑量噻嗪類利尿劑使心血管事件明顯減少。與A-CEI比較，小劑量噻嗪類利尿劑使CHF、心血管事件和腦卒中減少。與β受體阻斷劑相比，小劑量噻嗪類利尿劑使心血管疾病事件減少。和a受體阻斷劑比較，小劑量噻嗪類利尿劑可使CHF和心血管疾病事件減少。和ARB比較，小劑量噻嗪類利尿劑的所有預后終點事件差異無顯著性，但ARB的試驗病人數量相對較少，可信區間寬，有待積累更多的資料。

從臨床試驗和分析得到的基本信息使我們從預后意義上判斷，噻嗪類利尿劑至少不差于其他類抗高血壓藥物。在指南6中將β受體阻斷劑和噻嗪類利尿劑并列作為首選藥物，但據新近的試驗結果以及先前的一些資料，對于所有上述的預后終點，β受體阻斷劑都差于噻嗪類利尿劑，尤其是心血管疾病事件的顯著差別，因此，在指南7中，一線藥物僅列了噻嗪類利尿劑。

·噻嗪類利尿劑為最便宜的抗高血壓藥物，被公認對之無需進行成本一效益分析。

固定劑量的復方制劑方便病人，有利于提高患者治療的順從性，提高高血壓控制率。無論我國傳統的復方降壓片和降壓0號，還是新復方制劑．包括ARB、ACEI和β受體阻斷劑的復方制劑搭配的藥物幾乎都有小劑量噻嗪類利尿劑。與噻嗪類利尿劑聯合增加降壓效果，保持穩定的降壓效果，增效而不增加成本。小劑量噻嗪類利尿劑引起的嚴重不良反應少見。

噻嗪類利尿劑存在對血糖、血脂與血鉀系統代謝的不利影響，只要注意，并且劑量不大時，大多可防可控。噻嗪類利尿劑應慎用于或不用于有痛風及有明顯低鈉血癥的患者。

指南7將吲噠帕胺列入噻嗪類利尿劑。

我國醫生與患者使用噻嗪類利尿劑的傳統與美國不同，單獨將氫氯噻嗪作為首選一線藥物的情況較少見，單獨使用吲噠帕胺的情況稍多一些。但至少在聯合用藥時，應重視噻嗪類利尿劑的使用。我國高血壓病人數量巨大，醫療資源有限，不應當忽視或低估噻嗪類利尿劑的作用和地位。