老年睡眠障礙的特點(diǎn)及失眠的非藥物治療

陳貴海

某些老年人睡眠和獲得穩(wěn)固睡眠的能力下降。臨床上，衰老相關(guān)性睡眠結(jié)構(gòu)改變的特點(diǎn)是睡眠效率降低、在床上的時(shí)間增多、睡眠潛伏期延長、總睡眠質(zhì)量下降、覺醒頻度和睡眠期漂移增多、夜間覺醒持續(xù)時(shí)間延長、打盹頻度增加。

老年人的睡眠障礙及其后果

老年人睡眠期間失眠、阻塞性睡眠呼吸暫停、睡眠期周期性肢體運(yùn)動(dòng)、不安腿綜合征和快速動(dòng)眼(REM)睡眠行為障礙的患病率增加，容易發(fā)生睡眠時(shí)相提前綜合征，在不良環(huán)境如噪聲中更加易醒。其他可能產(chǎn)生的明顯紊亂包括睡眠破碎增加、周期性節(jié)律相提前(如早醒)、褪黑素水平降低、睡眠一覺醒節(jié)律和褪黑素隨失眠發(fā)生而釋放間的關(guān)系改變。老年人睡眠障礙引發(fā)的后果有白天睡眠、心境障礙、增加意外事件，還可導(dǎo)致生活質(zhì)量、警覺性、機(jī)敏性和認(rèn)知功能(記憶、注意、反應(yīng)速度、專注性)降低。

老年人失眠及其非藥物治療

失眠是老年人最常見的睡眠障礙。年齡越大失眠的發(fā)生率越高，且越易變?yōu)槁浴?65歲老年人失眠患病率為12％～40％，女性多于男性。女性患者主觀性失眠和客觀性失眠間的關(guān)系比男性患者弱。與青年人相比(入睡困難多見)，老年患者主要是睡眠維持性失眠。此外，還可以表現(xiàn)為入睡困難和早醒。

老年人失眠的原因包括周期性睡眠一覺醒節(jié)律改變(睡眠時(shí)相提前、周期性節(jié)律幅度變小)、睡眠障礙(阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、不安腿綜合征)、內(nèi)科疾病(急慢性疼痛綜合征、纖維肌痛、慢性阻塞性肺病、缺血性心臟病、充血性心衰、胃食管反流、夜尿)、神經(jīng)科疾病(帕金森病、癡呆、卒中)、精神科疾病(抑郁癥、焦慮癥)、藥物、物質(zhì)使用(酒精、咖啡因)和心理性應(yīng)激源(退休、喪偶)。以上這些原因都是在老年期發(fā)生率增加。

老年人失眠的后果包括生活質(zhì)量下降、嗜睡、疲勞、情緒改變(抑郁、焦慮)、神經(jīng)認(rèn)知功能損害、平衡受損。

病因處理這是治療取得成功的關(guān)鍵，要特別重視。例如，老年人因其他疾病使用的很多藥物可以導(dǎo)致失眠(見另文)。單就高血壓而言，含利血平或可樂定或利尿劑制劑使用非常普遍，成為很多患者的自助式藥物。而這些成分均可導(dǎo)致失眠甚至抑郁障礙，若不停止使用，則失眠難以消失。所以，老年失眠患者應(yīng)該詢問是否有高血壓、服用何種藥物。

鎮(zhèn)靜劑在國內(nèi)，對(duì)老年失眠患者處方鎮(zhèn)靜劑的情況很普遍，且許多患者要求重復(fù)處方，容易變成長期使用。但是，使用鎮(zhèn)靜劑對(duì)老年人的失眠進(jìn)行對(duì)癥治療可能導(dǎo)致白晝嗜睡、逆行性遺忘、便秘、跌倒、骨折、其他意外、成癮，且有增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)，故需要謹(jǐn)慎選擇(具體見另文)，且不推薦長期使用(<6周)。

非藥物治療由于知識(shí)的不足，這類措施極少使用。但是，這類治療措施可能產(chǎn)生長期療效，且風(fēng)險(xiǎn)極小，因而更加適合于老年人。失眠的非藥物治療方法包括認(rèn)知行為治療(cBT)、自助式治療、音樂治療、體育鍛煉、光療、催眠術(shù)和針灸。有時(shí)需藥物和非藥物治療方法結(jié)合使用。此外，太極拳、瑜伽功也許對(duì)失眠有效。

OBT目的是通過改變不良睡眠習(xí)慣、消除對(duì)睡眠的消極態(tài)度和信念而增強(qiáng)睡眠。目前有限的證據(jù)證明老年失眠患者接受CBT治療后僅顯示輕微療效，其效果不及年輕患者。CBT包括從教育套餐到純行為干預(yù)措施。最主要的有睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制、肌肉放松、睡眠限制、矛盾性意念等。①睡眠衛(wèi)生教育的目的是幫助患者了解生活方式習(xí)慣如食物、鍛煉和藥物以及環(huán)境因素如光、噪聲和溫度對(duì)睡眠的影響。但是這些因素通常只加重失眠。常見的教育內(nèi)容包括：午后不要喝茶和咖啡、吸煙：晚上避免飲酒；睡前不要打盹；睡前避免吃不易消化的食物；規(guī)則鍛煉但不要在上床前3～4小時(shí)內(nèi)進(jìn)行：使光、噪聲和高溫對(duì)睡眠的影響最小化；不要在覺醒狀態(tài)下長時(shí)間躺在床上；了解年齡相關(guān)性睡眠時(shí)間的改變，以降低睡眠期待。②刺激控制是幫助患者建立床與睡眠的重新聯(lián)系。要求患者只有在瞌睡時(shí)才上床；只使用床來睡眠；如果上床15～20分鐘內(nèi)還未入睡，則起床進(jìn)行放松活動(dòng)，直到有睡意時(shí)才再上床，如有必要?jiǎng)t整晚可反復(fù)多次；每天定時(shí)起床(無論上晚睡眠時(shí)間多長)；白天不要睡眠。③肌肉放松治療是由專業(yè)人員指導(dǎo)下交替進(jìn)行的肌肉緊張、放松練習(xí)，以促進(jìn)肌肉放松和抑制焦慮相關(guān)性覺醒。④睡眠限制治療是依照前2周的每日平均睡眠時(shí)間而決定患者在床上的時(shí)間，且白天不許睡眠。每周評(píng)估睡眠效率，當(dāng)>90％且維持5～7天時(shí)則延長床上時(shí)間15～20分鐘，當(dāng)<80％時(shí)則縮短床上時(shí)間15～20分鐘，直至達(dá)最佳睡眠時(shí)間。⑤矛盾性意念是有意努力保持覺醒狀態(tài)，以降低睡前焦慮而促進(jìn)睡眠發(fā)生。通常而言，復(fù)合性程序的療效要優(yōu)于任何單一程序。

自助式治療自助式治療即一種患者可獨(dú)立完成的心理治療，它允許各種形式的自助式干預(yù)，如書、網(wǎng)絡(luò)、錄音帶。通過自助式干預(yù)，可以輕中度改善不同年齡的失眠患者的睡眠和心理癥狀。

音樂治療有關(guān)音樂對(duì)老年人失眠的療效研究極少。一項(xiàng)小樣本(60例)連續(xù)3周的病例對(duì)照研究提示鎮(zhèn)靜性(柔軟緩慢的)音樂對(duì)失眠者每周末的睡眠質(zhì)量、潛伏期、效率和白天的功能損害均有改善。中國和西方音樂沒有差異。

體育鍛煉研究普遍認(rèn)為鍛煉可促進(jìn)睡眠，但經(jīng)驗(yàn)性證據(jù)有限。有關(guān)老年失眠患者體育鍛煉的僅一項(xiàng)小樣本(43例)研究，連續(xù)16周中等強(qiáng)度的體育鍛煉(每周4次30～40分鐘的耐力訓(xùn)練)可能縮短睡眠潛伏期，延長睡眠持續(xù)時(shí)間。