失眠的分類和臨床特征

陳貴海

失眠癥是當今社會人們普遍存在的痛苦之一，它可能是除疼痛以外最常見的臨床癥狀，據統計，我國的失眠發病率在30％左右，嚴重危害著人民的健康。大多數人認為失眠不是什么嚴重的疾患，因而忽略了對其規范的診治，導致許多其他疾患的發生。基層醫生應對失眠的臨床診療策略全面掌握，以便更好地應用于臨床，解除患者的痛苦。

·失眠主要表現為入睡困難或早醒，常伴有睡眠不深與多夢。

·按照病程的長短，失眠可大體上分為兩類，即短暫性失眠(<1周)和慢性失眠(>1個月)。一般而言，連續超過1周的失眠即具有慢性化的趨勢。

短暫性失眠

對于短暫性失眠，若不屬于倒時差或倒班引起，就屬于調節性失眠。這種失眠有明確的誘發因素，為急性應激因子誘導覺醒狀態突然增高所致。常見應激因素包括：應激性生活事件，如痛失親人、離異、失業、住院：睡眠環境改變，如在不熟悉的環境中睡眠。

慢性失眠

人群中約10％的人口患慢性失眠。典型的慢性失眠患者早期是偶發失眠，后來變為頻繁失眠，最后才演變為每日失眠。失眠當日的睡眠時間也是逐漸縮短的。有些慢性失眠患者癥狀還呈現周期性特點。這類患者雖然可以是原發性失眠，但大多數是繼發或伴發于其他原因的失眠。

原發性失眠原發性失眠約占慢性失眠患者的1／4，急性或隱匿性起病，女性多于男性。又可分為特發性失眠、反常性失眠和心理生理性失眠。

特發性失眠：這類失眠通常始于嬰兒期或低齡兒童。患者長期睡眠紊亂，但不能發現任何明確的病因，占就診失眠患者的10％以內。患者主訴入睡起始或睡眠維持困難，或報告睡眠持續時間不充足。白晝功能受損與睡眠喪失的程度相一致。這類失眠可能與中樞神經系統內負責睡眠一覺醒周期的結構內在缺陷有關。起病隱匿、慢性過程、持續終身而無緩解期。治療困難，患者可能依賴鎮靜劑或酒精以輔助睡眠。患者可主訴白晝疲勞，注意和集中困難，發生抑郁癥的風險增加。診斷依賴于排除其他原因導致的失眠。

反常性失眠：這類失眠又稱睡眠狀態感知不良或主觀性失眠，占慢性失眠者的5％以內。通常發生于中青年人，女性多見。臨床趨于慢性過程，往往主訴失眠數年。患者雖然主訴有慢性的嚴重失眠，但沒有與主訴嚴重失眠相一致的白天功能受損，進行多導睡眠圖檢測，不能發現顯著的睡眠障礙。患者不能確切地辨別總睡眠時間，往往高估睡眠潛伏期、低估睡眠時間。患者可能報告很少睡眠或幾乎通宵未眠，但白天精力充沛，并不打盹。患者在夜間大部分時間“感知到”環境或有持續思維的過程。慢性睡眠紊亂導致情緒障礙，如抑郁或焦慮。患者往往過度使用鎮靜劑。

心理生理性失眠：患者有不適當的睡眠預防行為發生，最終進展成為感覺睡眠紊亂的主要因素。盡管失眠的發生與某個應激因素有關，但當應激因素消除后睡眠紊亂仍會持續很長時間。入睡前，患者易激惹、肌張力增高、精神覺醒伴持續性闖入式思維，既不能放松身體，也不能停止窮思竭慮，且過度關注能否入睡。一個惡性循環是患者非常努力去睡眠一緊張一更覺醒、焦慮一進一步降低睡眠傾向。患者分心或不刻意去睡眠時，睡眠卻很容易。有趣的是，患者往往報告在任何其他地方比在自己的睡處睡得好。許多患者有終身間歇性淺或差睡眠史。通常為慢性，若不處理，則可進行性加重。患者白晝睡眠增多、疲勞感重。發生抑郁癥的風險較大。患者有過度使用鎮靜劑的傾向。

繼發性失眠其病因及臨床特點見下文。