十二指腸損傷診斷與治療

黃海剛　張世光

【摘要】 目的 分析十二指腸損傷患者的臨床特點(diǎn)及治療措施。方法 回顧本院10年來收治十二指腸損傷11例患者臨床診治經(jīng)過。結(jié)果 11例中并十二指腸瘺，胰腺瘺3例，傷口感染2例，死亡1例（延誤診斷，死于多器官功能衰竭）。結(jié)論 行CT、X光片作出診斷，早期進(jìn)行修補(bǔ)加胃十二指腸、空腸造瘺，使十二指腸處于低壓狀態(tài)，有利于愈合，并發(fā)胰腺損傷應(yīng)用生長(zhǎng)抑素8肽或14肽可預(yù)防胰瘺的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 十二指腸損傷；臨床特點(diǎn)；治療

作者單位：515700廣東省饒平縣新豐中心衛(wèi)生院

十二指腸損傷約占腹部閉合性損傷3%~5%。由于十二指腸與胰腺、膽總管、膽囊等主要器官相鄰，又位于后腹膜，故易誤診、漏診，并發(fā)癥多，死亡率高。本院1998-2007年共收治十二指腸損傷11例，治療滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男7例，女4例，年齡20~30歲4例，30~50歲7例，十二指腸球部4例，降部6例，水平部1例，3例為子彈及刀貫通傷，余為挫傷及撞擊閉合傷，其中2例為外院術(shù)后合并漏而轉(zhuǎn)本院。4例并發(fā)急性胰腺炎，合并休克2例，其中7例有并發(fā)其他器官損傷。

1.2 手術(shù)方法 十二指腸單純修補(bǔ)加大網(wǎng)膜覆蓋，經(jīng)鼻胃管十二指腸減壓加腹腔引流術(shù)3例；十二指腸單純修補(bǔ)加胃十二指腸空腸三造瘺術(shù)8例。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥與預(yù)后 治愈10例，死亡1例（死于延誤診斷，死于多器官功能衰竭），并發(fā)十二指腸瘺，胰腺瘺3例，傷口感染2例。

2 討論

2.1 十二指腸損傷國(guó)外報(bào)道為穿通性多，國(guó)內(nèi)則以閉合性損傷為多，本組11例中8例為閉合性占77%；因十二指腸固定后腹壁，暴力擠壓向脊柱時(shí)，將胰頭十二指腸第二、三段向脊柱右側(cè)。胰體、尾部和十二指腸第二、四段推向脊柱左側(cè)，各種原因造成暴力，幽門和十二指腸空腸曲突然因暴力而關(guān)閉，導(dǎo)致十二指腸呈閉攀性腸段，腸腔內(nèi)壓力驟增乃致發(fā)生破裂，而以漿膜層十二指腸的第二段為多。本組降部損傷6例，占55.5%。

2.2 十二指腸損傷的診斷 十二指腸損傷按Lucas分四段，I級(jí)損傷：十二指腸壁內(nèi)血腫。挫傷或漿膜層撕裂黏膜未破。Ⅱ級(jí)損傷：十二指腸破裂，無胰腺損傷。Ⅲ級(jí)損傷：十二指腸破裂伴有輕度胰腺損傷，但未累及主腺管。Ⅳ級(jí)損傷：十二指腸損傷合并嚴(yán)重胰腺損傷。十二指腸球部因膽汁、胃液空氣外溢可早期出現(xiàn)腹膜炎，及時(shí)手術(shù)效果好，但位于腹膜后十二指腸損傷往往出現(xiàn)右上腹局限性壓痛或腰背部疼痛，甚至伴有頻繁嘔吐或低血壓，腹膜炎出現(xiàn)較慢，容易誤診。本組有2例休克時(shí)探查才發(fā)現(xiàn)十二指腸、胰腺損傷，故1例修補(bǔ)引流術(shù)后，乃出現(xiàn)嚴(yán)重胰瘺、十二指腸瘺及MOSF死亡。所以在剖腹探查中發(fā)現(xiàn)十二指腸壁有血腫及橫結(jié)腸系膜有血腫，尤其有膽汁污染的上腹臟器，均因行十二指腸探查必要時(shí)行Cattell的方法，即沿回盲部和升結(jié)腸外側(cè)切開腹膜，將小腸連同右半結(jié)腸向內(nèi)上方掀起，直達(dá)腸系膜血管根部可探查十二指腸第三、四段，術(shù)中可向胃管內(nèi)注入美藍(lán)或氣體觀察術(shù)野是否有美藍(lán)外溢或氣泡，尋找十二指腸損傷處，輔助床邊X光檢查或術(shù)前CT檢查，可發(fā)現(xiàn)脊柱及各臟器損傷否。

2.3 十二指腸損傷治療 原則上以簡(jiǎn)單又解決問題術(shù)式。十二指腸損傷早期多單純修補(bǔ)、胃管十二指腸減壓加腹腔引流，術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng)些，多1~2周，有合并胰腺損傷者， 術(shù)后都給予8肽生長(zhǎng)抑素或14肽生長(zhǎng)抑素靜滴。我們認(rèn)為術(shù)中加空腸造瘺，術(shù)后腸功能恢復(fù)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，既省錢，又可保證修補(bǔ)處不再發(fā)生瘺。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥治療 防止修補(bǔ)后出現(xiàn)瘺是最重要一環(huán)。故術(shù)中胃十二指腸、空腸造瘺是很重要的。可使十二指腸處于低壓狀態(tài)，有利傷口愈合。同時(shí)腹腔充分引流，有效控制腹腔內(nèi)感染，防止并發(fā)癥，有胰腺損傷，應(yīng)按急性胰腺炎治療，空腸造瘺，采用TPN法營(yíng)養(yǎng)支持，抗感染及生長(zhǎng)抑素使用，減少胃液、胰液、小腸液分泌，加速瘺愈合。對(duì)于明顯腹膜炎的十二指腸瘺，則應(yīng)盡早采取手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)

［1］ 莊曉明.十二指腸損傷的診斷與治療.中國(guó)臨床醫(yī)藥，1995，（6）：182.