重型顱腦損傷并發應激性潰瘍的護理體會

蘇　萍　張　震　程　圓　徐　冉

【摘要】 目的 探討顱腦外傷后應激性潰瘍致消化道出血患者的護理措施并總結相關經驗。方法 對37例顱腦外傷后應激性潰瘍患者進行回顧性分析，胃液出現咖啡色、暗紅色或大便呈黑褐色、黑色,潛血實驗陽性者可以判斷為應激性潰瘍,對其進行觀察并提出個性化護理干預措施，同時采用預防出血的護理、留置胃管護理、出血期的護理、飲食護理、基礎護理等綜合護理方法。結果 本組并發應激性潰瘍患者出血時間持續3~19 d，平均（5.64±12.27）d，其中15例輸血治療，輸血量大于1000 ml 6例，其中1例因止血困難而行胃大部切除術。結論 采取全面及個性化的護理措施可以保障患者安全，有利于降低重型顱腦損傷患者并發應激性潰瘍發生率，對已經并發潰瘍出血患者，有利于縮短出血時間、減少出血量，進而改善重型顱腦損傷患者預后。

【關鍵詞】顱腦損傷；應激性潰瘍

應激性潰瘍致消化道出血在以顱腦損傷為主要收治對象的基層醫院腦外科較多見，本科2006年1月至2008年12月共收治重型顱腦損傷156例，入院時均符合GCS評分<8分，其中并發應激性潰瘍37例，占23.72%，現將護理體會報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者男22例，女15例，年齡12~73歲，平均（36.71±20.68）歲，交通事故20例，摔跌8例，毆打5例，空中重物擊傷2例，其他原因2例。

1.2 臨床表現 CT提示有硬膜外血腫12例，硬膜下血腫及腦內血腫20例，腦挫裂傷16例，顱骨骨折者26例，有2例患者CT未見任何異常，共有19例患者實施了開顱手術。

2 護理方法

2.1 預防出血的護理 密切觀察患者嘔吐物、大便顏色和量，早期使用H2受體拮抗劑，以抑制胃酸分泌，本組臨床應用法莫替丁20 mg靜脈推注，2次/d，奧美拉唑40 mg靜脈推注，1次/d，持續1周，昏迷3 d以上患者常規上胃管行鼻飼，早期留置胃管予鼻飼飲食。

2.2 留置胃管護理 上胃管時，必須多次實驗驗證確保胃管在胃內，開始嘗試注入生理鹽水，患者未見嗆咳現象，方可行鼻飼。并囑患者家屬注意防止胃管脫落，注意保持胃管開口的封閉和衛生。鼻飼前應抽胃液，觀察是否有出血，如發現胃液呈咖啡色，應立即報告醫生，并留標本備送檢。

2.3 出血期的護理 胃液出現咖啡色、暗紅色或大便呈黑褐色、黑色（潛血實驗陽性）者可以判斷為應激性潰瘍發生，出血急性期絕對臥床，頭偏一側，避免嘔血時造成窒息，并行胃腸減壓，清除胃內積血，經胃管注入去甲腎上腺素冰鹽水，50 ml/次（含去甲腎上腺素1 mg），間隔2 h注入凝血酶400 U及云南白藥0.25 g，靜脈注射立止血1000 U，4次/d，密切監測血壓、脈搏變化，根據病情調整輸液速度和脫水劑的使用時機，如血壓偏低，應立即報告醫生，調整輸液量，必要時應輸血治療。

2.4 飲食護理 出血時飲食護理時綜合治療中的一個重要環節，飲食合理有利于止血，否則可能誘發出血，加重病情，本組對出血量大，胃液OB(++)以上者，采取禁食，待出血停止，病情穩定后逐漸予流質飲食，第1天予牛奶、米湯等無刺激性食物，開始50 ml,6次/d，如無腹脹、打嗝，第2天逐漸增加鼻飼量及種類，對少量出血，胃液OB(+)者，不予禁食，可給溫涼、清淡無刺激性流質。

2.5 基礎護理 因大量出血的患者口腔有陳舊血液殘留，細菌容易繁殖，因此，每日予生理鹽水清潔口腔2次，如果口腔分泌物較多或異味較重，必要時送口腔分泌物細菌培養。同時，密切觀察患者皮膚黏膜，觀察穿刺部位凝血功能，患者排柏油樣便時，糞便易引起臀部皮膚紅腫糜爛，因此每次便后要用溫水洗凈檫干。

3 結果

本組并發應激性潰瘍患者出血時間持續3~19 d，平均(5.64±12.27)d，其中15例輸血治療，輸血量大于1000 ml 6例，其中1例因止血困難而行胃大部切除術。

4 討論

應激性潰瘍是重型顱腦損傷的常見并發癥，屬急性胃黏膜病變，發生率為17.4%~28.8%，重型顱腦損傷并發應激性潰瘍出血者死亡率可高達50%~60%［1］。重型顱腦損傷并發應激性潰瘍出血病因目前尚未完全闡明，可能與下列因素有關［2］：①在顱腦損傷尤其是重型顱腦損傷應激狀態下，可興奮交感神經和迷走神經，可使胃黏膜血管痙攣收縮，血流量減少及黏膜下動靜脈短路開放，使黏膜缺血缺氧加重而損害胃黏膜屏障，導致胃黏膜上皮損害發生糜爛、出血；②顱腦損傷后刺激副交感或抑制交感中樞，引起胃酸和胃蛋白酶的分泌增加，促使和加重胃黏膜屏障的損害；③顱腦損傷后可激活外源性凝血系統，凝血機制的異常在上消化道出血的發生中起一定作用；④常規使用糖皮質激素等藥治療，可損害胃黏膜屏障，易造成胃黏膜糜爛出血；⑤下丘腦或和垂體的直接或間接損害，引起內分泌功能紊亂，并使生長抑素對胃泌素調節發生紊亂，胃泌素的增高可以導致胃酸分泌增加，促進應激性潰瘍的形成。

重型顱腦損傷后，機體處于高代謝狀態，全身代謝平衡嚴重紊亂，盡早對危重患者行腸內營養支持［3］，可以阻斷營養不良與免疫力低下的惡性循環，避免因腸道的細菌移位所致的嚴重感染及器官功能障礙綜合征的發生，并有助于改善胃腸道黏膜的結構和功能，減少胃的饑餓性收縮，并中和胃酸，維持胃腸道的完整性，促進潰瘍的愈合。但在損傷急性期并存在嚴重顱內高壓的情況下，患者會有嘔吐和胃排空延遲等胃腸功能抑制現象，此時不宜給胃腸營養［4］，以免加重嘔吐造成誤吸和肺部感染，因此，本組僅對昏迷3 d以上患者方開始行鼻飼。

綜上所述，針對應激性潰瘍形成機制，采取預防性治療和護理措施，有利于降低重型顱腦損傷患者并發應激性潰瘍發生率［5］，對已經并發潰瘍出血患者，實施規范化、個體化護理措施更為重要，有利于縮短出血時間、減少出血量，進而改善重型顱腦損傷患者預后。

參 考 文 獻

［1］ 鄭剛，馬軍，唐國慶，等.重型顱腦損傷256例臨床分析.中國實用神經疾病雜志,2006,9（6）：47-48.

［2］ 劉明鐸,王偉民,王國良.實用顱腦損傷學.人民軍醫出版社,2003:373-374.

［3］ 聶莉,唐運淘,劉倫波.重型顱腦損傷上消化道潰瘍出血的防治.中華消化內鏡雜志,2002,19（6）:354-356.

［4］ 秦懷洲,高國棟,唐紅衛.重型顱腦損傷后應激性潰瘍出血的預防研究.創傷外科雜志,2005,7（3）178-181.

［5］ 張艷艷，徐元清.腦外傷應激性潰瘍的預防及護理體會.齊魯護理雜志,2006,12（9）：1815-1816.