談高血壓病及藥物應用

孫　萍

高血壓病是一種嚴重危害人體健康的疾病，是國民健康的頭號殺手。加強對高血壓危害的宣傳，有效控制高血壓患者的血壓，降低高血壓人群的心血管疾病風險，是廣大醫務工作者義不容辭的責任。高血壓病的藥物治療，應根據患者的具體情況及不同的血壓類型個體化選用不同的治療方案，在藥物選擇上遵循增加降壓療效、抵消不良反應的原則，高血壓的臨床治療才能取得滿意的療效。

1 高血壓病概述

1.1 收縮壓≥140 mm Hg，而舒張壓<90 mm Hg在正常范圍的患者，稱為收縮期高血壓。收縮期高血壓與卒中、左室肥厚和心力衰竭的危險性密切相關。

1.2 單純收縮期高血壓(ISH)發生機制主要是由于主動脈結構改變(如膠原增加等)導致主動脈僵硬度增加，由此引起收縮壓升高，脈壓加大。

1.3 收縮期高血壓是老年高血壓中的一種常見類型，老年人中，收縮期高血壓比舒張期高血壓更能預測心腦血管事件的發生率和死亡率。JNC7、ESC和WHO/ISH多個高血壓治療指南均強調，對于50歲以上的成年人，收縮壓是比舒張壓更為重要的心血管疾病危險因素。積極防治老年收縮期高血壓，已成為提高我國高血壓控制率和降低人群心血管事件發生率和死亡率的重要任務。

1.4 經高血壓流行病學調查發現 ①收縮壓隨年齡增長而持續升高，而舒張壓在70歲開始緩慢下降；②隨著收縮壓的升高，冠心病的死亡率也隨之增加。 SBP在132~142 mm Hg之間的人群，冠心病死亡的危險度為 1.8，而SBP≥142 mm Hg的患者其相對危險度增至3.0；③與正常血壓，單純性舒張壓升高或收縮壓、舒張壓均升高的患者相比，單純收縮期高血壓發生卒中的危險性最高，相對危險度達4.0以上。

2 藥物應用

2.1 鈣拮抗劑(CCB)中的長效二氨吡啶類CCB和噻嗪類利尿劑是治療單純收縮期高血壓的首選降壓藥。在降低SBP方面，與β-受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑比較，CCB的降壓效果最好，降壓幅度有顯著性差異。而CCB與噻嗪類利尿劑相比較，二者的降壓效果相似。在INSIGHT試驗中，證明硝苯地平控釋片降低SBP最明顯，從治療前的173 mm Hg降至138 mm Hg。

2.2 老年人收縮壓的治療目標為<140/90 mm Hg，降壓過程應平穩，要求藥物有更大的安全性和耐受性。硝苯地平控釋片和氨氯地平的T/P比值分別為101/8%和63%，而且能保持24 h平穩降壓。CCB不影響腎功能，腎功能不全時用 CCB無禁忌，而且對血糖、血脂、尿酸代謝無不良影響，也不引起血鉀升高。由于長效二氫吡啶CCB作用長效，不會引起反射性兒茶酚胺刺激作用，故不影響心率，不會引起心動過速。這些特點決定了長效CCB適合老年人的應用。

2.3 對單藥治療不能滿意控制血壓，或血壓水平較高的中、重度高血壓，應予聯合用藥。聯合用藥增加血壓控制有效率和患者的依從性，有利于多種危險因素和并存疾病得到控制，保護靶器官，減少心血管事件。聯合用藥時應為兩種不同降壓機制藥物聯用，發揮協同作用，常為小劑量聯合，副作用最好相互抵消或少于兩藥單用。此外，聯用藥物需服用方便，療效持續24 h以上。選擇藥物時還應注意是否有利于改善靶器官損害、心血管病、腎臟病或糖尿病，有無對某種疾病的禁忌。

2.4 聯合用藥有各藥按需劑量配比處方和固定配比復方兩種方式。較好地固定復方劑如代文(纈沙坦+氫氯噻嗪)，海捷亞(氯沙坦+氫氯噻嗪)、安博諾(厄貝沙坦+氫氯噻嗪)。常見的六種藥物為α-受體阻滯劑、β-受體阻滯劑、利尿劑，ACEI、ARB、CCB。以下藥物組合有效并有很好的耐受性：利尿劑和β-受體阻滯劑；利尿劑和ACEI；利尿劑和ARB；二氫吡啶類鈣拮抗劑和β-受體阻滯劑。必要時亦可聯合中樞性降壓藥。絕大多數糖尿病患者至少應用兩種藥物。在很多高血壓合并腎臟疾病患者，90%以上需三種或更多不同藥物最小劑量的聯合治療，以達到血壓目標值。

2.5 聯合用藥時應個體化，應考慮每個患者的用藥史、合并的其他疾病、基線血壓水平、有無靶器官損害和危險因素。在低劑量兩藥聯用后，如血壓未達標，可有兩種方案，一為加用小劑量第三種藥物，另一種方法為繼續用原兩種藥，并加至最大量。如血壓仍未達標，三種藥物加至有效劑量。