淺談老年高血壓病的診治及主要并發癥的降壓治療

徐振華　杜　微

近年來，高血壓疾病的發病率逐漸增高，高血壓病常并發嚴重心腦腎等靶器官損害。其中老年人占有多數，為此探討老年高血壓的診治及主要并發癥的降壓治療具有重要的意義。

1 老年人高血壓的診斷

老年人高血壓的診斷，應特別注意漏診，老年人體位性血壓降低較多，有的存在高血壓，但坐位時并不高或不太高，而臥位血壓較高，所以應測臥位和坐位兩種姿勢的血壓，同時應測雙上肢血壓，老年人血壓波動較大，尤其是收縮壓，所以應在不同的時間至少測3次，必要時可進行24 h血壓監測。老年人由于動脈硬化，聽診時第一心音之后有較大的空隙,若充氣壓力不夠高，會將第一心音漏掉而導致收縮壓不高，因此充氣時壓力一定要足夠高，以防漏診。

2 老年人高血壓的治療

2.1 非藥物治療 包括低鹽飲食,中國人通常食鹽攝入量約為10~15 g，限鹽時以維持攝入每日6 g為宜；對于超重的老年人，應注意減肥盡量將體重指數（BMI）控制在<25。體重降低對改善胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚均有益；補充鉀鹽；補鎂；合理調整飲食；戒煙；防止過量飲酒；在許可的范圍內適當運動。對于舒張壓>90 mm Hg經過3~6個月非藥物治療血壓仍高者，則應加用降壓藥，但血壓明顯增高者，僅用非藥物治療時不夠的需合理配以降壓藥物治療。

2.2 藥物治療

2.2.1 對抗高血壓藥物的要求有以下幾點 ①有明顯的降壓作用，不良反應極少；②降壓作用平穩而持久，服用1~2次/d的劑量，可維持降壓作用12~24 h，不易波動；③有較好的谷峰比值；④抑制與逆轉左室的肥大，抑制與逆轉血管膠原纖維的增生。

2.2.2 藥物治療原則 ①以小劑量單個藥物開始，除高血壓急診外，降壓藥緩慢；②個體化原則：對高血壓病的治療存在明顯的個體差異性，這就要求臨床醫師針對不同患者情況在治療過程中仔細觀察，探索出適合其個體特點的藥物種類、用量及用法，并探索出適合其個體的最小維持量，從而長期使用維持量；③聯合用藥的原則：應在單個藥物治療無效時才使用聯合用藥法，聯合用藥應從二聯→三聯→四聯逐步升級，聯合用藥不要在同一類中選用，聯合用藥后不但要使各藥物起協同作用或相加作用，而且不良反應相互減輕或抵消；④有條件的可進行24 h長程血壓及心電監測，根據結果給與干預性治療。總之老年人的降壓原則是：“小劑量開始，逐漸下降。”老年人一般病種多病情復雜，選擇用藥時一定要充分考慮到各藥物的作用及副作用，防止血壓控制了而其他疾病加重了。老年人由于對降壓藥物很敏感，因此應避免應用引起體位性低血壓的藥物。觀察病情一定要細心，要監測血壓波動情況，有些降壓藥物不宜突然停用，以免發生停藥綜合征。

2.2.3 常用的降壓藥物

2.2.3.1 利尿降壓藥 有噻嗪類、袢利尿劑、和保鉀利尿劑三類。臨床治療高血壓病以噻嗪類利尿藥為主。因其可干擾代謝使血糖升高，引起低鉀、低鈉、高尿酸，故糖尿病、痛風癥的患者應慎用，目前一般摧薦小劑量應用或小劑量與其他降壓藥聯合應用，可有效地減少不良反應，特別適合于高血容量性高血壓。

2.2.3.2 β受體阻滯劑 分選擇性、非選擇性和兼有α受體阻滯劑三類。目前應用較普遍，對高血壓合并冠心病或心律失常尤為適用，如與利尿劑合用效果更好。因所有的β受體阻滯劑都有負性肌力作用，因此對高血壓伴有心力衰竭及心動過緩者不宜使用，較大劑量時，β受體的選擇性作用消失，增加胰島素抵抗，還可能掩蓋和延長降糖治療過程中的低血糖癥，使用時應加注意。

2.2.3.3 鈣通道阻滯劑 分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，其降壓作用是肯定的，常作為第一線藥物使用，與其他類型降壓藥物聯合使用能明顯增強降壓作用。除心力衰竭外鈣拮抗劑較少有治療禁忌證，對血脂、血糖等代謝無明顯影響，長期控制血壓的能力和服藥依從性較好。相對于其他種類降壓藥物，鈣拮抗劑還具有以下優勢：在老年患患者有較好的的降壓療效；高鈉攝入不影響降壓療效；非甾體類抗炎癥藥物不干擾降壓作用；在嗜酒的患者也有顯著降壓作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；長期治療時還具有抗動脈粥樣硬化作用。主要缺點是開始治療階段有反射性交感活性增強，尤其使用短效制劑。引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導性，不宜在心力衰竭、竇房結功能低下或心臟傳導阻滯者中應用。

2.2.3.4 轉換酶抑制劑 根據化學結構分為巰基、羧基和磷酰基三類。轉換酶抑制劑于70年代后期問世，即開始用于治療高血壓，到目前為止，普遍認為轉換酶抑制劑是最好的一線降壓藥，有較好的生活質量。不良反應是刺激性干咳和血管性水腫。

2.2.3.5 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 常用的有氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦。降壓作用起效緩慢，但持久而平穩，一般在6~8周時才達最大作用，作用持續時間達到24 h以上。低鹽飲食與利尿劑聯合使用能明顯增強療效。最大的特點是直接與藥物有關的不良反應少，不引起刺激性干咳持續治療的依從性高。

以上是臨床常用的5類降壓藥物，另外還有腎上腺能受體阻滯劑、中樞性降壓藥等類藥物，依據患者病情也可酌情選用。

3 主要并發癥降壓藥物選擇原則

降壓藥物的選用因并發癥而異：①并發腦血管病宜選用鈣拮抗劑（CCB）,血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI），血管擴張劑（VSL），不宜用引起體位性低血壓的藥物如大劑量利尿劑、胍乙啶。也不宜應用中樞抑制作用的降壓藥物如利血平、可樂定、甲基多巴;②合并糖尿病宜選用ACEI、CCB、α受體阻滯劑，不宜用利尿劑、β受體阻滯劑、神經節阻滯劑;③合并冠心病宜選用ACEI、CCB，β受體阻滯劑，不宜用長壓定、肼苯達嗪;④合并心力衰竭宜選用利尿劑、ACEI、α受體阻滯劑、新一代 CCB、不宜用β受體阻滯劑(Carvedilol除外) 、利血平、某些CCB（異搏定）;⑤合并腎功能不全宜選用ACEI、CCB、利尿劑，不宜用經腎臟排泄的β受體阻滯劑，氨氯地平等;⑥并發高脂血癥宜選用ACEI、CCB、α受體阻滯劑，不宜用利尿劑，β受體阻滯劑;⑦合并妊娠宜選用CCB（但抑制平滑肌收縮，臨產前不宜用），β受體阻滯劑（但普奈洛爾可致死胎和自發性流產增高，故不宜使用）、硫酸鎂等。不宜使用利尿劑、ACEI（因可導致胎兒宮內發育不良，羊水過少以及新生兒無尿癥，腎功能衰竭，甚至因難產而死亡）［1］;⑧合并哮喘或慢阻肺宜選用ACEI、CCB、α受體阻滯劑，慎用利尿劑（因導致痰粘稠），禁用β受體阻滯劑;⑨合并痛風或高尿酸血癥宜選用ACEI、CCB、α受體阻滯劑，不宜用噻嗪類利尿劑。

4 主要并發癥降壓目標

4.1 合并腦血管病的降壓目標 高血壓患者的腦血管自身調節能力下降，腦血流（等于腦灌注壓/腦血管阻力）減少，因而需較正常更高的血壓才能維持正常的腦血流，若血壓過低則易發生腦缺血；因此，明顯腦動脈硬化患者，血壓應穩定控制在140~150/90~100 mm Hg腦出血急性期除調節降凝外，血腫及血腫周圍腦水腫對腦組織的擠壓，使血流更加下降，此時降壓可加劇血腫周邊的缺血，故原則上無需降壓而積極處理上述原則，若血壓>200/120 mm Hg，應慎重降至治療前的80%或180 /100 mm Hg或平均壓120 mm Hg左右［1］。腦梗塞急性期原則上不宜降壓，已使用的降壓藥也應停用，否則降壓會進一步擴大腦梗塞面積，加劇神經癥狀，腦血管慢性期治療目的為預防再發，降低死亡率，適當降壓可預防再發，一般認為140~160 /90~100 mm Hg為宜。

4.2 合并糖尿病的降壓目標 合并糖尿病的患者其降壓目標多主張使舒張壓降至80 mm Hg以下，以減少發生腎臟病的危險。但長期高血壓患者多有動脈硬化，若降至此水平可增加冠心病死亡率，缺氧性腦損害及腎臟損害。所以應根據個體情況盡可能使血壓控制在患者能耐受的水平。

4.3 合并冠心病的降壓目標 適當降壓可降低心肌耗氧量和左心室后負荷，改善心肌缺血，但并非血壓越低越好，若灌注壓過低反而加重心肌缺血增加心肌梗死的發病率。1987年［2］Cruickshank發現，缺血性心臟病的高血壓患者治療時的收縮壓（DBP）值與心肌梗死死亡率呈直線正相關，而舒張壓（DBP）在85~95 mm Hg死亡率最低，在此范圍上、下死亡率都增加。由于冠脈貯存能力降低，冠脈血流量只能靠一定的灌注壓維持，且因心臟的解剖生理特點，更易因DBP下降而缺血，為此，目前多認為將DBP控制在85~90 mm Hg最為理想。

4.4 合并腎臟疾病的降壓目標 腎動脈壓80 mm Hg和100 mm Hg以上才能分別維持腎臟血流量和腎小球濾過率。長期持續高血壓可導致腎功能障礙，而腎功能損害又加重高血壓，二者互為因果導致惡性循環。所以，應將血壓控制在目標范圍，一般以150~160 mm Hg為宜［3］降壓過急過低均可使腎功能惡化。

4.5 妊娠并高血壓的降壓目標 孕期高血壓的處理原則與一般高血壓相似。要避免降壓過低和大幅度波動，以免影響胎兒血供。一般目標130~140 mm Hg為宜。先兆子癇或子癇應用注射法迅速降至160~170/100~110 mm Hg后再過渡到口服維持。

參 考 文 獻

［1］ 張秀英.ACEI不良反應的研究現狀.心血管病學進展，1996，17（6）：374.

［2］ Cruickshank JM.Thorp JM Zacharias FJ Benefits and Potential harm flowering high blood.Pressure Lancet,1987,1:581.

［3］ 陳國偉，鄭宗鍔.現代心臟內科學.湖南科技出版社，1994：832-855.