重型顱腦外傷的病情監測

宋海鋒　毛懷東　魏建彬　黃　斌　莫文慶

【摘要】 目的 探討重型顱腦外傷病情監測的項目及意義。方法 回顧性分析本院2007年11月至2008年11月收治的78例重型顱腦外傷患者的臨床資料。結果 78例中治愈44例，治愈率56.41%；死亡24例，死亡率30.77%；致殘10例，致殘率12.82%。結論 嚴密監測神經系統、生命體征、顱腦影像學、并發癥變化，為正確診斷、治療提供依據，分秒必爭地實施有效的搶救治療措施，可降低死亡率、致殘率，提高生存質量。

【關鍵詞】 重型顱腦外傷；病情觀察

重型顱腦外傷病情危重而復雜，變化快，嚴重威脅患者的生命，必須嚴密監測神經系統、生命體征、顱腦影像學、并發癥變化，及時做出正確判斷，實施有效的搶救治療。本院2007年11月至2008年11月收治的78例重型顱腦外傷患者，對其臨床資料進行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組78例，男57例，女21例，年齡10-69歲，GCS評分均在3~8分。受傷原因：交通事故58例，墜落傷12例，跌傷8例。

1.2 方法 通過體檢監測意識狀態、瞳孔、肢體功能等神經系統體征；用自動監測儀監測體溫、呼吸、脈搏、血壓等生命體征；動態監測頭CT變化；通過臨床表現、化驗、輔助檢查監測并發癥情況。

2 結果

手術治療57例，非手術治療21例。治愈44例，治愈率56.4%；死亡24例，死亡率30.7%；致殘10例，致殘率12.8%。死亡原因為腦疝、呼吸循環衰竭、多臟器功能衰竭。

3 討論

重型顱腦外傷病情往往具有多變、易變的特點，常用來監測病情的項目如下。

3.1 神經系統監測

3.1.1 意識狀態 意識變化是判斷顱腦損傷的重要措施之一，分為清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷。要嚴密監測意識障礙的程度及其變化趨勢，Glasgow評分是目前通行的評估方法。每15~30 min進行一次GCS評分，如有以下情況常提示顱內血腫的可能：GCS評分減少；煩躁不安者突然轉為安靜；有昏迷-清醒-昏迷改變；神志轉清后，伴有劇烈頭痛、頻繁嘔吐等顱內高壓及腦受壓表現；意識障礙進行性加重。

3.1.2 瞳孔 瞳孔的變化是反映顱腦損傷程度及病情發展的重要指標，每15~30 min觀察瞳孔一次。如雙側瞳孔對稱性縮小，多系蛛網膜下腔出血、動眼神經受刺激；瞳孔時大時小，眼球位置歪斜或凝視，光反射消失，提示中腦損傷；雙側瞳孔極度縮小，提示腦橋損傷；腦疝瞳孔典型改變是傷后一側瞳孔一過性縮小，很快出現一側或雙側瞳孔進行性散大，對光反射遲鈍或消失，眼球固定，是病情危重表現，應立即采取積極搶救措施。

3.1.3 肢體功能 仔細檢查肢體感覺、運動及反射功能，判斷有無偏癱、單癱。如果患者逐漸出現肢體活動障礙，尤其是繼發于意識障礙加重和瞳孔改變，則提示病情惡化［1］。

3.2 生命體征監測 傷后生命體征的變化，能較早反映顱內繼發性損傷的情況，每15~30 min測量呼吸、血壓、脈搏一次。

3.2.1 呼吸 腦干損傷時，可出現呼吸紊亂，表淺或不規則，嚴重者呼吸停止，注意觀察呼吸頻率、深度和類型。

3.2.2 血壓、脈搏 傷后血壓升高，脈博、呼吸變慢，提示腦受壓、顱內壓增高。傷后血壓下降，脈速而弱，呼吸減慢，多為腦干損傷或合并休克。

3.2.3 體溫 傷后高熱，伴意識障礙，多為丘腦下部或腦干損傷所致中樞性高熱，需持續物理降溫。急性期可出現38℃左右吸收熱，5~7 d后可逐漸下降。如體溫持續不退或下降后又上升，或傷后3~4 d始出現發熱，應考慮感染所致［2］，注意傷口、顱內、肺部或泌尿系感染可能性。

3.3 顱腦影像學監測 傷后盡快行第一次頭CT檢查，傷后5~7 d內每天行頭CT檢查，如出現意識狀態、瞳孔、生命體征等變化時隨時復查頭CT，主要監測內容包括：顱內血腫、腦挫傷、中線結構移位或受壓、腦干受壓、腦室及蛛網膜下腔積血、腦積水、軸索損傷、腦水腫、缺血性腦梗塞等情況，重點是動態觀察，判斷有無占位效應、手術指征及指導手術方案選擇。

3.4 并發癥監測 重型顱腦外傷并發癥多，可直接影響預后，及時發現并發癥，可提高治愈率，降低死亡率。

3.4.1 顱內高壓 顱內各種原發性、繼發性損傷可引起顱內的容積代償失調導致顱內高壓。如不及早發現及控制，可導致腦灌注壓下降、腦血流量不足、腦代謝障礙、腦電生理活動異常和腦疝形成等嚴重后果，可直接導致死亡。

3.4.2 低氧血癥 有研究表明腦外傷后曾出現低血壓和低氧血癥的患者預后明顯較差。連續監測血氧飽和度、動脈血氣分析發現，傷后低氧血癥發生率高達60%~70%，如能及時發現，并盡早采取切實可行的措施以保證穩定而充分的通氣，可達到防治繼發性腦損害的目的［3］。

3.4.3 電解質紊亂 傷后常需使用滲透性脫水利尿劑，血容量補充又不及時、不足，易出現脫水、高鈉血癥、低鉀血癥，各種電解質紊亂均可出現，使原有病情加重。

3.4.4 糖代謝異常 傷后由于急性應激、輸入葡萄糖液體等因素，易出現高血糖，影響預后。

3.4.5 應激性潰瘍 腦外傷后由于下丘腦功能紊亂、急性應激、交感神經過度興奮，可導致應激性潰瘍，甚至出血，輕者僅表現為排黑便，重者可出現嘔血，甚至失血性休克。

3.4.6 癲癇發作，甚至持續狀態 癲癇發作時可導致血壓、顱內壓波動，呼吸異常，機體耗氧量增加，誘發或加重顱內出血，使腦外傷的病情加重，注意防治癲癇，盡快控制持續狀態。

3.4.7 腦血管痙攣 這是顱腦損傷后常見而嚴重的并發癥，決定預后的重要因素，它影響腦血流，使腦循環減慢，導致腦灌注不足，引起相應受累血管供應區腦組織產生缺血性腦梗塞，最終導致死亡。因顱腦外傷而死亡的病例中，發現90%有缺血性腦梗死［4］。

3.4.8 肺部感染 重型顱腦外傷中后期，肺部感染成為主要并發癥和死亡原因。患者因中樞性呼吸功能障礙引起呼吸異常，咳嗽反射減弱或消失，排痰功能減弱，尤其是建立人工氣道后，呼吸道防御功能降低，易出現誤吸而導致肺部感染。

對重型顱腦外傷患者嚴密監測神經系統、生命體征、顱腦影像學、并發癥等情況的變化，及時作出正確判斷，為正確診斷、治療提供依據，分秒必爭地實施有效的搶救治療措施，可降低死亡率、致殘率，提高生存質量。

參 考 文 獻

［1］ 鄭冬莉．對顱腦損傷患者神經系統的觀察與評價．西南軍醫，2007，9（5）：136-137.

［2］ 謝永肖．重型顱腦損傷患者的臨床觀察及護理．國際醫藥衛生導報，2006，12（15）：132-133.

［3］ 趙洪洋．神經外科學新進展．湖北科學技術出版社，2003：42-54.

［4］ Romer B，Bellner J，Kongstad P et al．Elevated Transcranial Doppler flow velocities after severe head injury：cerebral vasospasm or hyperemia．J Neurosurg，1996，85：97.