米非司酮在婦科領域中的應用

摘要藥物流產是終止早期妊娠的一種安全有效的醫療手段，副作用小。隨著醫療技術的成熟，米非司酮的應用范圍進一步擴大，目前已用于抗早孕，子宮肌瘤的治療，避孕，異位妊娠的治療，終止中期妊娠和子宮內膜異位癥的治療，療效肯定。

關鍵詞藥物流產米非司酮米索前列腺醇 依沙吖啶

中圖分類號:R979.2文獻標識碼:A

1 引言

藥物流產簡稱藥流，是采用藥物抗早孕的一種方法。在懷孕早期不須手術、而用打針或服藥的方法達到人工流產。

應用藥物使妊娠終止，是近20多年來的最新發展。目前常用的藥物是米非司酮(Ru 486)和米索前列醇聯合應用，前者使子宮蛻膜變性壞死、宮頸軟化，后者使子宮收縮，促使胚胎排出。

2 藥物流產的早期應用

2.1藥物流產的程序

藥物流產有它的局限性及副作用，因此不能像感冒發熱，自己到藥房買幾片APC吃那樣簡單，而且為了保證婦女健康，藥物流產者必須在有條件的醫療機構中進行。

(1)用藥前嚴格篩選，包括詢問病史，進行全身體檢和婦科檢查，作實驗室檢查，如尿妊娠試驗、陰道清潔度、滴蟲和霉菌、血常規和血型，必要時做B超檢查。

(2)醫生詳細交待服藥方法、藥物療效及可能出現的副作用，征得同意后方可用藥。

(3)目前常用劑量:米非司酮用量為150～200毫克，可頓服或分次于3天內服完。于第3天到醫院加用米索前列醇制劑:米索前列醇60O微克口服在醫院中觀察6小時。

(4)流產過程中的監護:住院觀察期間除注意血壓、脈搏、藥物副作用外，所排出的大小便均需保留在干凈便盆內，由專人檢查并記錄有無胎囊及其排出時間，胎囊大小和出血量。如排出胎囊前后有活動性出血，可給宮縮劑或立即刮宮止血。

(5)觀察6小時后如胎囊仍未排出，出血不多，可回家，按醫生規定日期隨診。如在家中排出組織，須帶給醫生察看。

2.2藥物流產前一定要進行B超檢查

目前有資料統計，宮內孕和宮外孕的比例為50～300:1，宮外孕時尿妊娠試驗也呈現陽性，如果不照B超，沒有分清宮內孕還是宮外孕，盲目采用藥物流產，妊娠囊著床子宮腔外，藥物對它不起作用，仍可造成腹腔內大出血，危及病人生命。因此，尿妊娠試驗和婦科檢查已證實妊娠，還要再做B超證實一下是很有必要的。藥流前先作B超，是排除宮外孕的重要手段。

2.3藥物流產的禁忌證

(1)米非司酮藥物禁忌:內分泌疾病(如腎上腺疾病、糖尿病、甲狀腺疾病等)、肝或腎功能異常、各種器官的良性或惡性腫瘤、血液病或血栓性疾病、高血壓等。

(2)米索前列醇素藥物禁忌:心臟病、青光眼、哮喘、胃腸功能紊亂和過敏體質者。

(3)長期服用下列藥物:利福平、異煙肼、抗癲癇藥、抗憂郁藥、西米替丁、前列腺素合成抑制藥(阿司匹林、消炎痛等)、巴比妥類藥物等慎用。

(4)年齡大于40歲者、有過敏體質者、輕度貧血者、帶器妊娠者慎用。

(5)心、肝、腎疾病患者及腎上腺皮質功能不全者。

(6)可疑宮外孕者。

(7)宮內節育器妊娠者。

(8)處于急性疾病期。

(9)每日吸煙少于10支者慎用，吸煙每日超過10支或嗜酒者禁用。

(10)醫療單位較遠，不能及時就醫者。

2.4藥物流產的副作用以及應對方法

現在所應用的藥物流產藥米非司酮其藥量僅為最初所用藥量的1/4～1/3，因而副作用并不明顯，主要為加重早孕反應、乏力等。前列腺素副作用以胃腸道反應為主，如惡心、嘔吐、腹瀉及由于子宮收縮可產生下腹痛，個別人有發熱、頭暈、皮膚潮紅及發麻等癥狀。為預防或治療胃腸道副作用，可在用藥前后服用胃復安，腹痛嚴重者可予以杜冷丁或阿托品類鎮痛解痙藥。但要避免使用對抗前列腺素的消炎痛、氟滅酸或水楊酸類制劑。少數孕婦服用米非司酮即可流產。80%孕婦在使用前列腺素類藥物后6小時內排出絨毛胎囊;約10%孕婦在服藥1周內排出。因此，只要有出血情況即要注意排出物。如在家中排出組織，須帶給醫生察看，以確定是否絨毛組織。

根據排出或未排出絨毛胎囊的情況，按醫生規定的時間在用藥后8～15天內到給藥的醫療機構隨診，以確定藥物流產效果。凡醫務人員確定藥物流產失敗或流產不全者，必須做人工流產術以終止妊娠。

藥物流產時雖已排出絨毛胎囊，但子宮內的蛻膜組織則是慢慢排出的，故出血時間較長，平均18～30日。部分婦女會因出血多、時間長而導致貧血或并發子宮內膜炎、盆腔炎等。因此，藥物流產必須到具有急診刮宮手術和輸液條件等的醫療機構，在專業醫師篩選指導下應用，并按規定服藥、觀察、隨診，以便及時發現問題，及時處理。

極個別孕婦出現大出血、腹痛、發熱等意外情況時，應急赴給藥的醫療機構就診。

3 米非司酮片在婦科領域的其他應用

3.1抗早孕

米非司酮150mg或200mg配米索前列醇，對早孕婦女是一種安全、有效、可接受性較高的補救措施。

3.2終止中期妊娠

米非司酮配伍米索前列醇用于7周以內的妊娠流產研究比較成熟。隨著研究的深入，應用范圍逐漸廣泛，近年米非司酮在終止7 周以上的早孕、中期妊娠引產及避孕等計劃生育領域的應用有較大的進展。米非司酮用于8-9周的流產，成功率為95%;用于10-16周流產，產程7.05-9.73小時，成功率為92-96%;用于16-24周中期引產，產程平均8.1小時，成功率為91.6%。觀察米非司酮結合羊膜腔注射依沙吖啶與單一羊膜腔注射依沙吖啶引產16-26周妊娠，米非司酮聯合依沙吖啶用于中期妊娠引產，可明顯縮短引產時間，減少產后出血，有效減少胎盤、胎膜殘留，降低清宮率，降低軟產道損傷發生率，是一種較理想的中期妊娠引產方法。但米非司酮用于大月份妊娠引產的常規還需規范。

3.3避孕的應用

小劑量米非司酮10mg，25mg可單獨應用于72小時緊急避孕。

3.4異位妊娠的應用

同時近年來應用米非司酮治療異位妊娠的資料也很多，報道治愈率達90%左右。隨著快速、敏感的€%[-hCG檢測技術的開展，高分辨率的B超應用，使大部分異位妊娠在未破裂前得以診斷，為藥物保守治療提供了條件。對仍需保留生育功能的患者，選擇何種藥物及最佳治療方案是一個值得探討的問題。藥物保守治療異位妊娠取得了很大進展，已經成為主要的治療手段。其優點是它既能殺死胚胎組織，又不破壞輸卵管組織，從而保持輸卵管通暢。

3.5子宮肌瘤的治療

子宮肌瘤是雌激素依賴性疾病，孕激素起到重要的促進作用。米非司酮治療子宮肌瘤的適應證尚未得到任何國家的正式批準，但國內已有大量文獻報道。一般在月經第1～5天開始服用，日服25mg、12.5mg、5mg3種劑量，連續使用3個月為1個療程，少數連續使用2個療程，也有多療程的報道，主要為臨近絕經并不愿手術治療的婦女。肌瘤平均縮小約30%～60%，子宮的體積也縮小約20%～40%。幾乎所有患者都出現閉經。貧血情況改善。均能降低子宮肌瘤切除的難度，尤其對體積大或生長部位不利于切除的肌瘤，并能縮短手術時間，減少術后并發癥，沒有嚴重的副反應。

3.6子宮內膜異位癥的治療

內異癥為雌激素依賴性疾病，是育齡婦女常見病，需由腹腔鏡確診。米非司酮對內異癥主觀癥狀緩解作用為綜合性，包括抗孕酮作用與抑制排卵。治療劑量為5、10、12.5、25、50mg不等，療程3～6個月副反應較小。雌、孕激素均能刺激內膜異位癥的生長。在異位組織中發現有雌、孕激素受體。動物實驗表明米非司酮明顯減少腺肌瘤的血管面積和最小軸，能抑制子宮腺肌瘤的生長，并引起血管萎縮。患者在治療期間均發生閉經，明顯減輕痛經和非經期盆腔痛，子宮直腸窩結節觸痛也明顯減輕。對卵巢內膜異位囊腫和子宮直腸窩結節的縮小多不明顯，僅小部分患者的卵巢內膜異位囊腫和后陷凹結節大小有所縮小，子宮腺肌病體積縮小作用很明顯，縮小的程度與子宮肌瘤相似。有的在腹腔鏡手術前后用米非司酮以減輕手術難度和減少術后復發，但因無嚴格隨機對照研究設計，結果難以評價。

4 總結

米非司酮配伍米索米索前列醇于1986年通過臨床試驗的途徑引入我國，1992年國產米非司酮配伍米索前列醇作為流產藥品用于臨床。根據我國藥物流產常規的要求，婦女在流產前檢查，通過對宮內妊娠和孕周的確認，對感染的篩查和治療，可進行藥物流產。我國在米非司酮片廣泛用于終止妊娠的23年中，目前我國有超過數億人次的使用，沒有不良反應的發生，我國專家循證醫學方法對米非司酮片藥物流產安全性所做的系統評價，在檢索的一百余篇已發表的文獻中，尚未發現嚴重感染的報道，證明我國米非司酮片藥物流產是安全的。