計算機網絡化管理在南陵縣新型農村合作醫療中的應用

摘要:新型農村合作醫療是關系八億農民的大事，情況復雜，數據量大，因此，必須采用計算機管理，建立合作醫療計算機應用信息系統。作用:計算機應用信息系統在農村合作醫療工作中起到提高效率、資源共享、統一規范、加快推廣，進一步提高服務水平的作用。

關鍵詞:計算機技術; 新型農村合作醫療;信息管理

中圖分類號:TP311文獻標識碼:A 文章編號:1009-3044(2009)33-9184-04

Computer Network Management in the New Rural Cooperative Medical Care Nanling County

YAO Yin-feng

(Nanling County， New Rural Cooperative Medical Management Services Center， Wuhu 241300，China)

Abstract: New-type rural cooperative medical care is a major event between 800 million farmers， the situation is complex and large volumes of data， therefore， must use computer management， computer application to establish the cooperative medical information systems. Role: computer application information system in the rural cooperative medical work to play to improve efficiency， resource sharing， and unified standards to speed up promotion， and further improve the service level role.

Key words: computer technology; new rural cooperative medical care; information management

新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)制度是黨中央、國務院為解決農村居民看病就醫問題而建立的一項基本醫療保障制度，是落實科學發展觀、構建社會主義和諧社會的重大舉措。2003年以來，在各級政府的領導下，各有關部門共同努力，廣大農村居民積極參與，新農合工作取得了顯著成效。農村地區已全面建立起新農合制度，制度框架和運行機制基本建立，農村居民醫療負擔得到減輕，衛生服務利用率得到提高，因病致貧、因病返貧的狀況得到緩解。我縣自2006年元月1日起正式啟動試點工作。新型農村合作醫療制度是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人，集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。

為提高新農合科學管理水平，保障和促進新農合制度持續健康發展，以科學發展觀為指導，立足于規范管理、提高效率和農民方便受益，建立起與新農合制度發展相適應、與建設中的國家衛生信息系統相銜接、較為完備和高效的新農合縣級信息系統，南陵縣新型農村合作醫療管理服務中心根據有關文件精神，自主設計開發新農合縣級信息系統，在新農合管理部門、經辦機構、定點醫療機構以及其他相關部門間建立起計算機網絡聯接平臺，實現網上在線審核結算、實時監控和信息匯總，推進新農合業務管理的數字化、信息化與科學化，提高了新農合的工作效率和服務水平。南陵縣新農合縣級信息系統由新農合業務管理系統、醫院信息系統(HIS)、數據庫系統、HIS接口系統、內部辦公系統和新農合信息網六塊組成，現主要介紹新農合業務管理系統。本系統主要分為六大模塊。

1 基本信息

1) 參合人員信息:參合戶足額繳納參合資金，簽訂參合協議書后，將參合戶的基本信息錄入通過本模塊錄入系統。錄入時主要錄入以下信息:鄉鎮名稱、村名稱、組名稱、就診證號、人員名稱、性別、出生年月、身份證號碼、人員屬性等方面。人員屬性包括農村普通居民、農村低保戶、農村五保戶、農村優撫對象。信息錄入采用兩種方式，第一種是直接通過軟件界面錄入，每次錄入一條;第二種方式是按指定的格式制成Excel表格，先通過軟件的檢查功能進行數據準確性及標準性檢查，再通過軟件的導入功能來將數據導入系統。

參合信息的查詢及修改。可選擇相應鎮、村，進行瀏覽，也可通過就診證號或參合戶姓名進行查詢。對戶信息，可以修改其戶主姓名、身份證號、人數、地址、聯系電話、是否五保低保戶、發證時間;刪除參合戶信息時，該戶必須尚未發生任何業務(如辦慢性病證、補償等)。

2) 慢性病人員信息:是指對慢性病人員基本信息的管理維護。慢性病人員指已申請并按規定的慢性病病種批準的參合人員。慢性病人員基本信息在參合人員信息的基礎上增加了慢性病人員姓名、所患慢性病病種名稱、慢性病證號及錄入時間等基本信息。

3) 醫療機構等級:指對不同的醫療機構分設不同的等級。包括鎮級定點醫療機構、縣級定點醫療機構、縣外協議醫療機構、縣外非協議醫療機構。

4) 定點醫療機構名冊:又稱定點醫療機構維護，分縣內和縣外;規定了各級醫療機構編碼、名稱、助記碼、機構級別名稱、用藥目錄級別等。在這個模塊中，快速統計出全部、縣內和縣外定點醫療機構記錄。

5) 慢性病病種查詢:指對各年度規定的慢性病病種的查詢功能。各鎮只能進行查詢，而縣管理中心可以對慢性病病種進行用藥種類設置、添加、修改、刪除等功能。

6) 藥品/診療目錄查看:將《安徽省新型農村合作醫療基本用藥目錄》和《安徽省診療目錄》導入數據庫，《用藥目錄》可通過藥品編號或藥品名稱進行模糊查詢和詳細查詢，并按不同權限提供修改、增加、刪除等功能。《診療目錄》包括診療服務項目、特殊材料或者項目對診療服務項目可以查看最高限價和自付比例等內容，對特殊材料或者項目可以查看限段金額和自付比例等。

7) ICD10疾病名稱查看:將《ICD-10疾病編碼》導入數據庫，提供模糊查詢和詳細查詢功能。

2 補償管理

補償管理模塊是整個系統中使用最多、也是最關鍵的模塊，主要實現各種醫療費用的補償結算或沖銷，根據《南陵縣新型農村合作醫療實施方案(試行)》，按住院統籌、住院分娩定額補貼、慢性病門診、門診統籌、意外傷害住院補償、大額及外傷受理登記、大額試算:七種模式進行。

1) 住院醫療費用補償

參合人員在醫療機構住院，產生住院費用，在報銷時首先按年度輸入轉診單號或插入IC卡獲取就診證號，系統自動提取其就診證信息和家庭成員信息及當年報銷情況，并自動產生本筆報銷編號，然后輸入該次住院的各項相關信息(醫院名稱、疾病診斷、疾病編碼、藥費、檢查費、住院費用總額、不予報銷費用、可報銷費用總額、發票號碼等)，系統自動計算出實際補償金額，并打印出費用審核表。

住院醫療費用實行分段累計補償，系統根據《實施方案》中分段標準及比例自動進行計算。選擇就診醫院后，系統自動判斷醫院類別(鎮級、縣級、縣外定點、縣外非定點)，并檢查起付線;下級醫療機構轉上級醫療機構的病人，起付線就高不就低;年內二次以上住院取消起付線。系統設置封頂線(補償所得)，如計算出的實際補償金額大于封頂線時，系統自動調整到封頂線金額。住院醫療費用達不到起付線的，按門診統籌進行補償，系統將給予提示;住院醫療費用的最低補償比例按總費用超過限額或不超過限額;按鎮級、縣級、縣外定點、縣外非定點以下分設不同的比例，系統將自動進行調整。

系統設置結算類型，對普通人群設置正常結算。對于“五保戶或低保戶”，系統自動取消起付線;對于“小于16周歲的獨生女”、“在鄉老復員軍人”、“帶病回鄉退伍軍人”、“殘疾軍人”，系統自動將補償比例在原有分段比例的基礎上增加10%。實行轉診獎勵制度，按規定轉診的，系統自動將補償比例在原有分段比例的基礎上增加5%。

對住院醫療總費用補償權限分設不同的補償地點，系統根據操作員代碼自動進行判斷，并給予提示。

舉例如下:家住籍山鎮千峰村邢某某，因患有腦梗塞在蕪湖弋磯山醫院住院7天，本次住院總費用為4757.08，該院起付線為300元，補償比率為55%，經審核176.3元為不可補償費用，可報銷總費用為4280.78元，計算實際補償為2354.4元。

2) 住院分娩定額補貼

住院分娩定額補貼指對產婦住院分娩產生的住院費用進行定額補貼的一種補償方式。操作與住院醫療費用補償相同，結算類型可選擇自然生產和剖腹產兩種，系統自動生成定額標準，并打印出費用審核表。

3) 慢性病門診

慢性病門診報銷時，只能插入IC卡獲取就診證號，系統自動提取其就診證信息和慢性病人信息及當年報銷情況，并自動產生本筆報銷編號，然后選擇慢性病類型(或由系統根據就診證信息自動提取)，輸入相關費用信息(醫院名稱、住院費用總額、不予報銷費用、可報銷費用總額、發票號碼等)，系統根據《實施辦法》中規定的補償比例計算其實際補償金額，并打印出費用審核表。

4) 門診統籌

門診與住院及慢性病補償模式類似，插入IC卡獲取就診證號，系統自動提取其就診證信息和家庭成員信息及當年報銷情況，并自動產生本筆報銷編號，然后輸入該筆門診費用的各項相關信息(門診費用總額、可報銷費用總額、發票號碼等)，系統會根據本年度規定的封頂線、補償比例自動計算出實際補償金額，并打印出費用審核表。

5) 意外傷害住院補償

意外傷害住院補償是對指參合人在日常生活和生產中因突發因素對人體造成損傷，這種損傷由參合人自身因素所致，沒有他方責任的住院費用所進行的補償。補償操作方法同住院補償相同，但必須先經過受理登記、調查確認類型，對確認有他方責任的意外傷害不能補償，并登記;對確認無他方責任的按正常住院給予補償;對不能確認無他方責任的意外傷害把住院總費用打折后進行補償，在結算類型中選擇后系統自動調整。

6) 大額及外傷受理登記:本模塊中不僅要對意外傷害進行受理登記，也對大額住院醫療費用進行受理登記。插入IC卡后，系統自動提取其就診證信息和家庭成員信息及當年報銷情況，并自動產生本筆受理編號，需錄入結算類型、電話號碼、就診醫院和本次需保留的相關資料份數，保存后打印回執單。

7) 大額及外傷試算:是對大額住院醫療費用和住院意外傷害費用所進行的試測算。和住院醫療費用補償操作相同，但不需最終進行結算。

3 信息交互

即電子公告:新農合業務管理系統、醫院信息系統(HIS)、數據庫系統、HIS接口系統、內部辦公系統和新農合信息網各種信息共享使用的模塊。根據需要，系統自動生成，此模塊由管理員操作使用。

4 統計查詢

統計查詢模塊是整個系統中使用很多的模塊，主要對各種醫療費用補償信息的統計查詢，從而達到對新農合運行全過程進行實時監控管理，共有十一個方面:

1) 報補信息查詢:通過就診證號按年度對參合人員信息、就診信息和報補信息的精確查詢。

2) 醫院墊付費用統計:對所有定點醫療機構預先墊付的費用按病人類型、統計方式、統計制、統計時間和統計范圍進行查詢統計。對病人類型的統計分為門診、住院、分娩和慢性病統計;統計制分按發生制和審核制;統計范圍有兩種。本網點、非本網點和全部;縣內、縣外和全部。對各醫療機構可按匯總數據統計，也可按各醫療機構發生明細費用進行統計查詢。統計時對門診、住院、分娩和慢性病費用可進行單項精確統計查詢。

3) 本鄉鎮公示數據統計:用于各鄉鎮醫療機構對本鄉鎮已補償公示數據的查詢統計。此模塊分別能統計查詢出每一筆補償記錄的就診醫療機構、就診證號、姓名、家庭住址、醫療總費用、報補金額和一段時間內所有補償數據記錄的總費用和報補金額的匯總。

4) 新型農村合作醫療結報匯總表:對一段時間內發生的補償記錄按門診和住院(包括慢性病和分娩)進行匯總結報。

5) 村室墊付費用統計:對定點村衛生室一段時間內發生的報補人次、費用總額和基金支付的統計查詢。可以按分匯總數據和明細數據兩種方式進行查詢。匯總數據主要用于結算，明細數據主要用于管理機構對村衛生室的監管。

6) 醫院門診病人費用明細查詢:對所有定點醫療機構每日門診病人費用一覽查詢和門診病人每一筆費用的明細查詢。對每一筆費用明細查詢中，可以精確查詢出醫療機構對病人使用的所有藥品項目名稱、藥品單價和醫生姓名。管理機構可用于定點醫療機構一段時間內所有門診病人費用的統計。

7) 村室門診病人費用明細查詢:如醫院門診病人費用明細查詢一樣，是對所有定點村衛生室門診病人費用的精確查詢統計。

8) 住院病人明細查詢:是對住院病人按病人類型、時間類型、統計時間段、定點醫療機構選擇等方式進行的統計查詢。病人類型分在院病人和出院病人。選擇在院病人時，時間類型不可選擇，系統自動調整。操作過程中，選擇醫療機構名稱后，按統計時間段對住院病人(在院和出院)基本信息和費用明細信息進行查詢統計。對住院出院病人基本信息統計時，不僅反映出統計時段內每位出院病人的住院費用和補償費用，還能匯總出統計時段內的住院病人總人數、費用總額、合格費用、基金支付和住院病人現金支付;住院在院病人只須統計出住院人數。對住院病人(在院和出院)費用明細信息查詢，能查詢出每位住院病人每天住院時所用藥品/診療項目名稱、藥品/診療價格、治療醫生姓名等詳細信息，便于管理機構的監管。

9) 醫院端住院新農合病人一覽表:指對醫療機構正在住院的住院病人進行的監管。管理機構可對各定點醫療機構進行住院病人一覽統計和住院病人費用明細查詢，費用明細查詢項目如同住院病人明細查詢。本模塊中可選擇錄入就診證號、病人姓名和住院號碼進行精確查詢。

10) 沖銷帳查詢:是對各定點醫療機構發生時間內的沖銷帳進行查詢，紅色表示當前病人的結算信息已經被沖銷。

11) 一體化村室庫存查詢:是對已經實行村室一體化管理的定點村衛生室藥品庫存量的對照查詢。

5 本地報表

在該模塊中，可按不同權限、按戶口所在地、按受理地點、按所選時間段、按匯總或明細等不同統計條件或需求，生成和打印以下報表，用于統計和分析:

1) 住院病人醫療費用補償登記表

表1為住院病人醫療費用補償登記表。

2) 產婦住院分娩醫藥費用補償登記表

3) 慢性病人醫藥費用補償登記表

4) 門診統籌費用補償登記表

5) 大額及外傷補償材料受理登記表

6) 門診統籌(直報補償)費用登記表

6 系統管理

在系統管理模塊中主要包括操作員管理、密碼設置、操作日志、數據備份等功能。

1) 操作員管理:實現對所有參加操作的人員進行管理的功能，由系統管理員進行管理，主要包括操作員的增刪、修改操作員編號、姓名、所屬單位、級別，進而實現對操作員權限的控制和管理。

2) 密碼設置:操作員自行設置密碼，并應定期修改，密碼長度不得少于6個字符。在每次登錄系統時必須輸入編號和密碼，從而取得相應權限，并且在該操作員所進行的各項錄入、修改操作中，經辦人一欄記錄該操作員姓名，從而加強其責任心。

3) 操作日志:該功能記錄所有操作員的所有涉及到數據庫改動的操作，詳細記錄操作時間、操作員及操作內容，以便于數據庫信息管理、安全維護、差錯查找及責任追究。

4) 數據備份:由系統管理員每日操作，包括SQL數據庫備份和日志備份。

5) 上年度報銷截止:由系統管理員根據規定截止上年度費用的報銷受理功能。

對有些常用的模塊如住院補償、門診補償等都使用了快捷方式，便于工作人員在使用過程中的方便快捷。

南陵縣新農合縣級信息系統依據《新型農村合作醫療信息系統基本規范(試行)》(衛辦農衛發[2005]108號)的要求設計開發，是一個為全縣新農合工作提供全面、科學解決方案的綜合管理平臺，并為財政部門和省級新農合信息平臺預留了接口，其功能不僅覆蓋了新農合業務工作的方方面面，而且能對新農合運行全過程進行實時監控，為新農合補償費用測算、基金收繳、支付和監管等環節進行標準化、規范化管理，對新農合運行過程中產生的數據進行采集、存貯、處理、提取、傳輸、匯總和加工等，為新農合持續發展、統計分析及宏觀調控提供了生動、科學的決策依據。

南陵縣新農合縣級信息系統現已具備以下功能:實時監控，準確掌握新農合病人情況;IC卡管理，方便農民辦理直報補償;在線審核，有效提高審核工作效率;科學分析，合理規避基金風險;規范管理，定點醫療機構實行網絡報賬;領導查詢，科學掌握新農合運行情況。

目前，該軟件還存在一些不足。如:按照南陵縣補償辦法每位參合人一年內補償總額不得超過封頂線，但本軟件只能對單種補償模式的封頂線起到自動調整，對參合人同時補償的其他模式不能進行合計封頂，有時會造成參合人超額補償的現象。

參考文獻:

[1] 衛生部關于新型農村合作醫療信息系統建設的指導意見[S](衛農衛發[2006]453號).

[2] 關于加快新型農村合作醫療信息系統建設的意見[S](皖衛農[2008]59號).

[3] 新型農村合作醫療文件資料匯編[S].衛生部農村衛生管理司，2005.

[4] 安徽省新型農村合作醫療信息系統縣級平臺建設指導方案[S].

[5] 新型農村合作醫療培訓講義(試行)[S].衛生部農村衛生管理司，2005.