硬膜外阻滯加全麻在腹腔鏡手術中的應用

[摘要] 目的 探討兩種麻醉方法對LC患者的應激反應。方法 100例LC患者分為研究組(C組)和對照組(G組)，分別采用硬膜外阻滯加全麻和全麻組，檢測術前、術中、術后血糖，血胰島素水平及生命體征和燥動率。結果 C組插管時平均動脈壓，心率增高幅度較G組小，氣腹后30min時血糖水平無明顯變化，但均值G組較C組高，血胰島素G組較術前低而C組較術前升高，燥動率G組大于C組。結論 硬膜處阻滯復合全麻用于LC手術能減輕機體在圍手術期的應激反應。

[關鍵詞] 硬膜外阻滯; 全身麻醉; 腹腔鏡; 膽囊切除

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-101-02

Epidural Anesthesia and General Anesthesia in Laparoscopic Surgery

HUANG Renyin LI Weidong

Jingshan County People's Hospital，Hubei 431800，China

[Abstract] ObjectiveTo discuss patient stress response to two anaesthesia methods of LC. Methods100 examples weredividedinto C group and G group，to observe in front of in the examination technique，the technique，the technique the blood grain，the blood insulin level and the life symptom and the dry pace. ResultsMean arterial pressure intubation，heart rate of C group ofhigher than the G group is small，after 30 minutes the blood glucose has no significant changes，but the average G group than in C group，blood insulin G group than in the preoperative and the C group than in the low pre-operative higher fixed rate of dry G group than C group. ConclusionSubdural Department composite block anesthesia for surgery can reduce the body of LC in the perioperative stress response.

[Key Words]Outside the hard membrane hinders; General anesthesia; Peritoneoscope

我們將100例擇期腹腔鏡膽囊切術患者隨機分成研究組(C組)和對照組(G組)，分別采用硬膜外阻滯加全麻、單純全麻兩種麻醉方法，以生命體征、血糖、血胰島素變化、燥動率為監測指標，比較兩種麻醉方法的應用效果及對機體的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組

膽囊結石擬行擇期腹腔鏡膽囊切除術的患者100例，ASA Ⅰ～Ⅱ級。術前患者無明顯心血管及內分泌異常，未使用過激素類藥物。隨機分為研究組(C組)及對照組(G組)各50例。兩組患者基本情況見表1。兩組患者年齡、體重、氣腹時間、手術時間無明顯差異(P>0.05)。

1.2 麻醉方式及標本

術前48h禁用含糖液體及影響血糖及胰島素指標的藥物，患者于手術當日晨空腹抽取靜脈血2mL后肌注苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg。麻醉誘導:依托咪酯0.3mg/kg，90～180s后氣管插管，插管時間20～40s，全麻維持異丙酚200～300mg/h微量泵靜脈注射，2%～3%氨氟醚吸入，術中間斷靜脈注射1/3～1/2首劑量萬可松，維持肌松。研究組(C組)全麻誘導前于T8-9行硬膜外穿刺向上置管4～4.5cm，先給予3mL 1.73%碳酸利多卡因，無脊麻現象后追加2%鹽酸利多卡因+0.5%鹽酸布比卡因混合液7～15mL，測試平面達T6以下。術中依血流動力學變化情況調整液體速度。全麻中潮氣量(Vt):8～12mL/kg，吸呼頻率(F):14bpm，呼吸比(I∶E)=1∶1.5，CO₂氣腹實施以先慢后快方式，使腹腔內壓達12mmHg，呈穩態。

1.3 監測指標

HP78352C多參數監護儀測BP、P、SPO₂、ECG及記錄術畢停藥到撥管時間和燥動發生率，分別于手術當日晨空腹，全麻氣腹后30min，術后第2天晨空腹，術后第3天晨空腹，抽取靜脈血測定血糖及血胰島素指標。血糖值采用氧化酶法、血清胰島素采用同位素法，藥盒均為上海長征試劑公司提供。

1.4 統計學方法

均以(χ±s)表示，組內比較用配對比t檢驗。

2 結果

兩組患者氣腹后30min SBP、DBP、P均較術前低，但無統計學意義。G組在氣管插管時和拔管時SBP、DBP、P均顯著增加(P<0.05)，而C組無顯著性變化(P>0.05)(表2)。停藥與拔管時間C組較G組明顯增長(P<0.05)，躁動發生率有顯著差異，C組為8%(4/50)，G組44%(22/50)(表3)。血糖變化兩組對比無顯著意義，但G組均值各檢測點高于C組，且延續術后第2天、第3天，胰島素含量，C組氣腹后30min較術前有顯著變化(P<0.05)，G組術后30min，隨血糖增高而降低，但術后第2天，第3天各測試指標與術前無顯著意義(表4)。

3 討論

有學者報道，氣腹壓的增加和高碳酸血癥可能是單純全麻組NE釋放增加的原因并引起血流動力學改變[2]。本研究結果顯示:硬膜外阻滯復合全麻在腹腔鏡膽囊切除術中能抵制應激反應，可能是由于硬膜外阻滯阻斷交感神經興奮的傳出，使其節后纖維NE和腎上腺髓質E的釋放受抑制，導致插管刺激時血管收縮作用減弱，部分抵消了氣腹的機械壓迫和應激激素增多引起的外因阻力增加的不利影響[1]，使體循環阻力下降，有助于血流動力學穩定。單純全麻手術結束后，血壓、心率明顯增高，躁動發生率較高，隨著全麻作用的消失，患者的傷口疼痛和手術刺激所引起的應激反應現時延續。而實驗組中復合硬膜外阻滯可以明顯抑制因此而引起的反應。且研究組胰島素含量氣腹時與術前無明顯增加，而對照組隨血糖的增加而降低，以上提示兩組中全麻深度均能滿足手術需要，但單純全麻下仍存在有一定的反激反應，且延續時間較長(3d以上)，而硬膜外阻滯復合全麻時應激反應雖存在，但較單純全麻組明顯減輕，其原因可能是采用硬膜外阻滯后使疼痛主要進入途徑被阻斷，大大減輕了疼痛刺激的傳入量，減少了應激反應引起的高代謝和胰高糖素的分泌，使血糖降低。

綜上所述，筆者認為硬膜外阻滯復合全麻有較好地抑制手術中的應激反應及蘇醒平穩，手術后鎮痛便于操作、有利于患者恢復等優點，為腹腔鏡膽囊手術較為理想的麻醉選擇。

[參考文獻]

[1] 徐道妙，譚秀娟. 圍麻醉期應激反應及其調控[J]. 國外醫學:麻醉學與復蘇分冊，1995，16(4):208.

[2] 劉俊杰，趙俊. 現代麻醉學[M]. 第2版. 北京:人民衛生出版社，1997:112-117.

(收稿日期:2009-06-09)