子癇前期患者蛋白尿程度與圍生兒結局３００例臨床分析

[摘要] 目的 探討子癇前期患者蛋白尿程度對其圍生兒結局的影響。方法 對300例住院分娩的子癇前期患者根據蛋白尿程度分組，比較不同程度蛋白尿患者圍生兒結局的差異。結果 隨患者蛋白尿的加重，分娩孕周提前，新生兒出生體重明顯下降;剖宮產率增加，自然分娩減少;低體重兒發生率、圍生兒死亡率、醫源性早產率、收住NICU率明顯升高，而新生兒窒息率差異無顯著性。結論 隨蛋白尿加重，圍生兒結局惡化。差異有顯著性。

[關鍵詞] 子癇前期; 蛋白尿; 圍生兒結局

[中圖分類號] R714.24+5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-50-02

子癇前期和子癇是妊娠期特有疾病，嚴重影響母嬰健康，是孕產婦和圍生兒病率及死亡率的主要原因。臨床上通常以蛋白尿的出現和量的多少作為評估患者腎臟受累情況及判斷病情輕重的指標之一。本文就近3年來我院診斷的300例子癇前期病例進行回顧性分析，研究子癇前期患者蛋白尿嚴重程度對圍生兒結局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

自2005年1月～2007年12月在油田總醫院住院分娩的產婦中，選擇單胎并發子癇前期患者300例，合并原發性高血壓、原發性腎病、心臟病、甲亢的患者被排除在外。其中輕度子癇前期125例，重度175例;年齡21~40歲，平均28.7歲;初產婦198例，經產婦102例;分娩孕周29~42周，平均36.37周。

1.2 研究方法

所有病人入院當日進行24h尿蛋白定量測定，根據其含量分四組;A組130例，尿蛋白(+)0.3~1.9g/24h，B組72例，尿蛋白(++)2~4.9g/24h，C組50例，尿蛋白(+++)5.0~9.9g/24h，D組48例，尿蛋白(++++)≥10g/24h，各組之間年齡、孕產次均無統計學差異。分別記錄其分娩孕周、分娩方式、新生兒出生1、5分鐘Apgar評分，出生體重，記錄新生兒發生的并發癥。

1.3 診斷標準

子癇前期診斷標準參照8年制《婦產科學》[1];新生兒窒息是指出生1分鐘Apgar評分≤7分;圍生兒死亡包括死胎、死產、新生兒死亡。

1.4 統計學方法

利用SAS軟件6.12版進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，進行方差分析和t檢驗。

2 結果

2.1 蛋白尿與高血壓程度相關性

A、B、C、D各組收縮壓分別為(140.42±14.09)mmHg、(150.76± 17.09)mmHg、(156.47±20.43)mmHg、(158.47±29.06)mmHg，舒張壓分別為(90.32±12.01)mmHg、(103.24±16.05)mmHg、(107.38± 6.05)mmHg、(106.28±30.41)mmHg，A組收縮壓和舒張壓明顯低于其他三組，差異具有顯著性(P<0.05)，而B、C、D 3組之間差異無顯著性(P>0.05)。

2.2 蛋白尿與分娩方式的關系

見表1。隨尿蛋白含量增加，剖宮產病例增加，治療性引產明顯增加，A組剖宮產率和治療性引產率與其他三組比較差異有非常顯著性(P<0.01)，B、C、D 3組相比差異無顯著性(P>0.05)，同時隨尿蛋白升高，自然分娩病例明顯下降，4組之間比較差異有非常顯著性(P<0.01)。

2.3 蛋白尿與圍生兒結局的關系

見表2。隨尿蛋白含量增加，分娩孕周提前，新生兒體重下降，低體重兒、轉入NICU和圍生兒死亡率明顯增加，四組之間比較差異均有非常顯著性(P<0.01)，但新生兒窒息發生率四組比較差異無顯著性(P>0.05)。

3 討論

3.1 子癇前期尿蛋白含量與圍生兒結局的關系

子癇前期的臨床特征是孕期出現的高血壓與蛋白尿等癥狀，并隨孕周的增加而逐漸加重，分娩后癥狀常迅速好轉。妊娠期的腎小球處于高灌注和高過濾狀態，尿蛋白排泄量亦較非妊娠期增加，另一方面，由于人的尿量受多種因素影響，不同時間留取尿樣所測得的蛋白濃度波動較大，故直接用尿蛋白定性來表示子癇前期患者腎臟受損害程度欠準確，而24h尿蛋白定量就彌補了上述不足，能更客觀地反映腎臟的損害情況[2]。并發子癇前期后，腎小球毛細血管內皮細胞彌漫性腫脹、毛細血管管腔受壓使腎血流量減少，腎臟缺血缺氧，血管壁通透性增加，血漿白蛋白、球蛋白從腎小球濾而產生。同時腎小管重吸收功能的損害又進一步加重病情，故尿蛋白定量可反映腎小球缺氧及功能受損程度，常作為衡量子癇前期患者臟器損害嚴重程度的一個指標，嚴重蛋白尿同時伴隨著顯著地高血壓標志著疾病發展到后期，是嚴重子癇前期的表現。已有學者提出當蛋白尿顯性并持續存在時，母親和胎兒發生不良結局的風險明顯增加[3]。由于高血壓是影響圍生兒結局的另一重要因素，因此本研究將4組的血壓加以比較，發現A組收縮壓和舒張壓水平低于B、C、D組，而B、C、D組不同程度蛋白尿患者的收縮壓和舒張壓均無統計學差異。說明高血壓與蛋白尿程度并不平行。表2可以顯示，隨著蛋白尿加重，分娩時間提前，醫源性早產兒增多，而且蛋白尿程度越嚴重，新生兒平均體重越低。AL-Mulhin等[4]回顧性分析了685例子癇前期的妊娠結局，發現當尿蛋白>3g/24h時，由于不得不在28左右終止妊娠，因而死產和新生兒死亡率大大增加。

3.2 子癇前期分娩時機的選擇

現階段治療子癇前期最根本的措施仍是適時終止妊娠，而在孕27~34周時，做出何時分娩的決定是很困難的，這需要綜合分析繼續妊娠對孕婦的危險及立即分娩對胎兒的危險。本研究發現，孕32周后，圍生兒結局明顯改善。張靜[5]對145例中度妊高癥合并胎兒宮內生長受限者的分娩結局和圍生兒結局進行回顧性分析，發現34周之前分娩的新生兒窒息、肺透明膜病、新生兒死亡率顯著高于34周之后分娩者。隨著圍生醫學和新生兒監護學的發展，對早產兒監護水平大大提高，因而不主張過分保守治療以延長孕周如病情不緩解，應及早終止妊娠。而32周以前圍生兒生存能力低下，則不主張積極終止妊娠。分娩的時機和方式應該依據病情進行個體化處理，胎兒的成熟度不是唯一影響決策的因素，對于不得不于32周以前終止妊娠者，由于圍生兒死亡率及新生兒病率較高，分娩方式要慎重，應重點考慮母親安全，以待再孕。通過本研究可得出結論，妊娠32周之后的子癇前期患者，其圍生兒結局與蛋白尿關系密切，因此當蛋白尿嚴重時，不宜盲目延長孕周，而應及時終止妊娠。而孕32周之前，如母親情況允許，則盡可能延長孕周，以改善新生兒預后。

[參考文獻]

[1] 豐有吉，沈鏗. 婦產科學[M]. 北京:人民衛生出版社，2008:74-82.

[2] 孫陽，楊茵，趙月明. 子癇前期患者24h尿蛋白定量檢測結果及其臨床意義[J]. 中國婦幼保健，2008，23(21):2970-2971.

[3] Hypertensive disorders of pregnancy. In:Cunningham FG Gant NF，Leveno KJ，et al. Williams，obstetrics[M]. New York:McGraw-Hill，2001:567-618.

[4] Al-Mulhim AA，Abu-Hejia A，Al-Jamma F，et al. Pre-eclampsia:maternal risk factors and perinatal outcome[J]. Fetal Diagn Ther，2003，18(4):275-280.

[5] 張靜. 重度妊高征合并胎兒生長受限圍生兒結局分析[J]. 實用婦產科雜志，2006，21(9):560-562.

(收稿日期:2009-03-08)